腸系膜上動(dòng)脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經(jīng)血液循環(huán)至腸系膜上動(dòng)脈并滯留其末端，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血障礙，供血腸管發(fā)生急性缺血性壞死。腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40％～50％。栓子一般來自心臟的附壁血栓，故多見于風(fēng)心病，冠心病，感染性心內(nèi)膜炎及近期心梗患者。此外，栓子來自動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及偶見的細(xì)菌栓子。這些栓子自發(fā)或在導(dǎo)管檢查時(shí)脫落。
1、發(fā)病原因
腸系膜上動(dòng)脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來源于大動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等。
腸系膜動(dòng)脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈呈銳角分出，與主動(dòng)脈走行平行，管腔較粗，與腹主動(dòng)脈血流的方向一致，脫落的栓子易于進(jìn)入，在血管狹窄處或分叉處導(dǎo)致血管栓塞。多見于結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出部或其以下的部位。
2、發(fā)病機(jī)制
腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血、缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生破壞脫落。繼而腸壁血液淤滯，充血、水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量、中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。
腸系膜動(dòng)脈栓塞的部位不同，腸管缺血區(qū)域的范圍亦不同。栓塞發(fā)生在腸系膜上動(dòng)脈入口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸和右半結(jié)腸的缺血壞死；在結(jié)腸中動(dòng)脈分支以下發(fā)生栓塞，引起大部分小腸壞死；發(fā)生在腸曲的一個(gè)分支動(dòng)脈而側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，則不發(fā)生壞死；但邊緣動(dòng)脈栓塞發(fā)生梗死，其所供應(yīng)區(qū)域腸管發(fā)生壞死。
腸系膜上動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥是節(jié)段性腸缺血壞死，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10％～25，還可以出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克等并發(fā)癥。動(dòng)脈呈多處伸長扭曲狀，動(dòng)脈粥樣硬化，鈣化，高血壓，間歇性跛行，潰瘍，心慌，心悸，心力衰竭，心律失常，心跳過速，心臟性猝死，心臟驟停，胸悶等。
本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動(dòng)脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤，房性心律失常，風(fēng)濕性瓣膜疾病，主動(dòng)脈粥樣硬化等病史，15％～20％的病人過去有其他動(dòng)脈栓塞的病史。
本病發(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐，初期時(shí)腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微，當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐，或腹瀉出暗紅色血便時(shí)，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失，叩診檢查有移動(dòng)性濁音時(shí)，腹腔穿刺可抽出血性滲出液，此時(shí)提示腸管已發(fā)生梗死，隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象。
主要對引起血栓的原發(fā)疾病的預(yù)防和治療。對于肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥的問題。老年男性，肺栓塞，口服華法林治療。加服活血化瘀中藥并無增加溶栓效果，但可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是易患因素，亦是預(yù)防的重點(diǎn)。
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，多在（25～40）×109/L。
2、紅細(xì)胞比積：因有血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。
3、血?dú)夥治觯?/strong>pH下降，SB下降，BE呈負(fù)值，二氧化碳結(jié)合力代償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。
4、血清酶學(xué)檢查：可見血清LDH，SGOT，SGPT，CPK升高。
二、影像學(xué)檢查
1、X線檢查：
?。?）腹部平片：早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。
?。?）選擇性腹腔動(dòng)脈造影：可了解腹腔干及腸系膜動(dòng)脈及其分支情況，根據(jù)造影劑突然中斷，確定栓塞部位，對診斷的做出有重要價(jià)值。
2、多普勒超聲檢查：
根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時(shí)，腸脹氣可干擾診斷的做出。
3、診斷性腹腔穿刺抽液：
可有血性液體抽出。
注意飲食衛(wèi)生，不食腐敗變質(zhì)食物，避免暴飲暴食和過食生冷油膩食物。及時(shí)治療腸道寄生蟲病?；颊叩娘嬍骋郧宓?、易消化為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。此外，患者還需注意忌辛辣、油膩、生冷的食物。
應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈的血液灌注。對急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者早期應(yīng)補(bǔ)足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。
1、溶栓和抗凝治療：溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證?？鼓委熆蛇x用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物?？鼓幬镏委熐?、后，應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時(shí)應(yīng)靈活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法。
2、手術(shù)治療：無論何種原因造成的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查，重建腸系膜上動(dòng)脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。
?。?）血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍。患者做腹部正中切口，保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進(jìn)行動(dòng)脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重，則進(jìn)行血管重建恢復(fù)腸系膜上動(dòng)脈血流。
?、偬讲椋菏紫忍讲榻文c系膜上動(dòng)脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結(jié)腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側(cè)。
?、谌∷ǎ耗c系膜上動(dòng)脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞?？蓲屑敖瞬珓?dòng)。解剖腸系膜上動(dòng)脈直至栓塞的遠(yuǎn)、近端各顯露2～3cm?？刂颇c系膜上動(dòng)脈，于栓塞處血管壁前方切開插入Fogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠(yuǎn)、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠(yuǎn)端的腸系膜上動(dòng)脈，還需沿小腸系膜根部向遠(yuǎn)端解剖腸系膜上動(dòng)脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動(dòng)脈分支，增加了取栓術(shù)的難度。
?、劭p合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補(bǔ)片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動(dòng)脈全程應(yīng)捫及血管搏動(dòng)，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合。
?。?）腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時(shí)，至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15～30cm，同時(shí)將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷，動(dòng)脈注入血管擴(kuò)張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點(diǎn)片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)。
3、術(shù)后處理：術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞。