老年藥物性肝?。╠rug induced liver disease）簡(jiǎn)稱藥肝，是指由于藥物或及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害，均稱藥肝。目前至少有600多種藥物可引起藥肝，其表現(xiàn)與人類各種肝病的表現(xiàn)相同，可以表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。
老年藥物性肝?。╠rug induced liver disease）簡(jiǎn)稱藥肝，是指由于藥物或及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害，均稱藥肝。目前至少有600多種藥物可引起藥肝，其表現(xiàn)與人類各種肝病的表現(xiàn)相同，可以表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、膽汁淤積、細(xì)胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。
能引起不同程度肝損害的藥物有數(shù)百種，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的藥物如氯丙嗪、安定；化學(xué)療法藥物如磺胺類、異煙肼、利福平，對(duì)氨基水楊酸等，抗生素：紅霉素，苯甲異惡唑青霉素；抗病毒藥：齊多夫定，解熱鎮(zhèn)痛藥如吲哚美辛、保泰松、對(duì)乙酰氨基酚，水楊酸等，抗癌藥如氨甲喋啶，6-硫嘌呤，5-氟尿嘧啶；其他如睪酮類，雌激素類，某些黃體酮避孕藥，抗甲狀腺藥，以及某些中藥如黃藥子，蒼耳子等也可造成藥物性肝損害。
藥物在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，通過肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體內(nèi)一系列的藥物代謝酶（簡(jiǎn)稱藥酶，包括細(xì)胞色素P-450，單氧化酶，細(xì)胞色素C還原酶等）以及胞漿中的輔酶Ⅱ（還原型NADPH），經(jīng)過氧化或還原或水解形成相應(yīng)的中間代謝產(chǎn)物（第Ⅰ相反應(yīng)），再與葡萄糖醛酸或其它氨基酸結(jié)合（第Ⅱ相反應(yīng)，即藥物的生物轉(zhuǎn)化），形成水溶性的最終產(chǎn)物，排出體外。最終代謝產(chǎn)物的分子量大于200的經(jīng)膽系從腸道排出，其余的則經(jīng)腎臟泌出。
藥物引起肝臟損傷的機(jī)制可能為：①藥物及其中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用，這類藥肝可以預(yù)知；②機(jī)體對(duì)藥物的過敏反應(yīng)或?qū)λ幬锾禺愘|(zhì)反應(yīng)（idiosyncracy）生成的中間代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)。是機(jī)體對(duì)藥物及代謝產(chǎn)物或?qū)λ幬锛按x產(chǎn)物與肝內(nèi)大分子共價(jià)結(jié)合的復(fù)合物產(chǎn)生的免疫反應(yīng)。這類藥肝是不可預(yù)知的。
藥肝的發(fā)病機(jī)制可通過改變肝細(xì)胞膜的物理特性（粘滯度）和化學(xué)特性（膽固醇/磷脂化），抑制細(xì)胞膜上的K+，Na+-ATP酶、干擾肝細(xì)胞的攝取過程、破壞細(xì)胞骨架功能、在膽汁中形成不可溶性的復(fù)合物等途徑直接導(dǎo)致肝損傷，也可選擇性破壞細(xì)胞成分，與關(guān)鍵分子共價(jià)結(jié)合，干擾特殊代謝途徑或結(jié)構(gòu)過程，間接地引起肝損傷。
老年急性藥物性肝病可并發(fā)慢性藥物性肝病，進(jìn)展型導(dǎo)致肝硬化，重癥可發(fā)生肝性腦病和肝功能衰竭。肝功能衰竭是肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡(jiǎn)稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的肝臟疾病過程中，癥候險(xiǎn)惡，預(yù)后多不良。
老年藥物性肝病在臨床上主要分為4種情況，癥狀表現(xiàn)分別如下。
1、有接受藥物史，急性藥物性肝病最為常見，以肝細(xì)胞壞死為主時(shí)，臨床表現(xiàn)酷似急性病毒性肝炎：發(fā)熱、食欲不振、乏力、惡心、黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶升高(正常的2～30倍)，ALP和白蛋白受影響較小，高膽紅素血癥和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)與肝損嚴(yán)重程度相關(guān)。病情輕者，停藥后短期能恢復(fù)(數(shù)周至數(shù)月)；重者發(fā)生暴發(fā)性肝功能衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，出血傾向和肝性腦病，常發(fā)生死亡。
2、以過敏反應(yīng)為主的急性藥肝，常有發(fā)熱、皮疹、黃疸、淋巴結(jié)腫大，伴血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和ALP中度升高。藥物接觸史較短(4周以內(nèi))。
3、以膽汁郁積為主的藥肝，有發(fā)熱、黃疸、上腹痛、瘙癢、右上腹壓痛肝大伴血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，ALP升高明顯(2～10倍)，結(jié)合膽紅素明顯升高(34～500μmol/L)，膽鹽、脂蛋白、GGT及膽固醇升高，而線粒體抗體陰性。一般于停藥后3月至3年恢復(fù)，少數(shù)出現(xiàn)膽管消失伴慢性進(jìn)展性過程。而膽管損傷為不可逆，進(jìn)展為肝硬化。
4、藥物引起的慢性肝炎與自身免疫性慢性肝炎的臨床表現(xiàn)相似，輕到無癥狀，而重到發(fā)生伴肝性腦病的肝功能衰竭。生化表現(xiàn)與慢性病毒性肝炎相同，血清轉(zhuǎn)氨酶、GGT的升高。進(jìn)展型導(dǎo)致肝硬化伴低蛋白血癥及凝血功能障礙。
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老年藥物性肝病的分級(jí)預(yù)防措施如下：
1、一級(jí)預(yù)防
對(duì)既往有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的病人，用藥時(shí)要特別注意。對(duì)有藥物性肝損害病史的病人，避免再度給予相同或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物。對(duì)肝、腎病患者，營(yíng)養(yǎng)障礙者，藥物的使用和劑量應(yīng)慎重考慮。
2、二級(jí)預(yù)防
病人在用藥期間，特別注意監(jiān)測(cè)血象，肝、腎功能。監(jiān)視藥物的副作用。
3、三級(jí)預(yù)防
停用可能引起藥肝的藥物。給予護(hù)肝和非特異性解毒治療，防止肝功能衰竭和肝性腦病。
4、危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施
病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、納差、乏力和血清轉(zhuǎn)氨酶升高，立即停用有關(guān)藥物。讓患者臥床休息，合理營(yíng)養(yǎng)，保證熱量，維生素供給。給予護(hù)理和非特異性解毒治療。嚴(yán)重肝損害和明顯膽汁淤積者，可給予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和思美泰治療。合并肝性腦病者，給予精氨酸和六合氨基酸治療。
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急性過敏性肝損害時(shí)，白細(xì)胞數(shù)和嗜酸粒細(xì)胞數(shù)多增加，肝功能以血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，堿性磷酸酶(ALP)升高為本病特點(diǎn)；其次尚可有血清膽紅質(zhì)，亮氨酸氨基肽酶(LAP)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，乳酸脫氫酶(LDH)，血清膽汁酸濃度升高等，血漿白蛋白也可減少；尿三膽可呈陽性。
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老年患有藥物性肝病后，應(yīng)在飲食上多加注意，盡量減少肝臟負(fù)擔(dān)。飲食注意有以下幾點(diǎn)：
1、患者應(yīng)該多吃一些蛋白質(zhì)含量高的食物，比如肉類、魚類、蛋類、奶類、各種豆制品等等，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)；
2、患者應(yīng)該限制高糖、高脂肪類食物的攝入，否則可能會(huì)在肝臟處堆積，形成脂肪肝，從而加重病情。
3、患者應(yīng)該多食用一些新鮮蔬菜水果，比如南瓜、胡蘿卜、菠菜、黃瓜、西紅柿、蘋果、葡萄等，一方面，能夠補(bǔ)充人體對(duì)維生素和礦物質(zhì)的需求；另一方面，還能夠預(yù)防病情惡化，促進(jìn)病情恢復(fù)。
4、患者應(yīng)該多吃一些菌類食物，比如木耳、香菇、蘑菇等，不但能夠提高人體的免疫力，還有抑制腫瘤、抗癌的作用。另外，患者在日常生活中應(yīng)該注意不能多吃油炸、油膩、辛辣、有刺激性的食物。
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老年藥物性肝病的治療主要包括停止服用致病藥物，再輔助其他治療方式。具體方案如下：
一、治療
1、常規(guī)治療
?。?）一般治療：停用致藥物性肝病或有可能引起藥物性肝病的藥物，是重要的治療。大多數(shù)患者停用有關(guān)藥物后病情可逐漸減輕或恢復(fù)。及時(shí)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)。
?。?）藥物治療：
?、倨先﹥?nèi)酯(肝泰樂，葡萄糖醛酸內(nèi)酯)：在體內(nèi)解毒過程中起重要作用，許多毒性物、藥物多與本品結(jié)合后排除，并可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少，故可用于藥物性肝病的治療。用法：口服：0.1～0.2g，3次/d；肌肉或靜脈注射：0.1～0.2g，1～2次/d。
?、诹蚱樟_寧(凱西萊)：是新型代謝改善解毒劑，具有較強(qiáng)的防治四氯化碳、乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝損傷，防止三酰甘油的堆積，保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善其功能。用法：0.1～0.2g/次，靜脈滴注，療程2～4周。
?、酃入总针?泰特，阿拓莫蘭)還原型谷胱苷肽，參與體內(nèi)多種重要的生化代謝反應(yīng)，抑制肝組織內(nèi)過氧化物產(chǎn)生和三酰甘油堆積，防止乙醇誘致的肝細(xì)胞變性、壞死，以及肝纖維化等損害的發(fā)生。藥理研究證實(shí)，對(duì)四氯化碳所致的肝損傷亦具有防治作用。用法：0.6g/次，1～2次/d，肌注或靜脈滴注。
?、芟佘盏鞍彼?思美泰)：是蛋氨酸和三磷腺苷(ATP)在腺苷蛋氨酸酶作用下產(chǎn)生的化合物。能有效地增強(qiáng)肝細(xì)胞的代謝，促進(jìn)膽汁的排泄，有減輕肝臟膽汁淤積和肝功能恢復(fù)的作用。用法：1000mg加入5％～10％葡萄糖液250ml靜滴。
?、菥S生素C：為水溶性維生素，可用于治療急性肝炎和砷、汞、鉛、苯等慢性中毒時(shí)的肝臟損害，并可增加機(jī)體抵抗力。3～5g加葡萄糖或生理鹽水中靜滴。
?、掎槍?duì)有關(guān)藥物給予相應(yīng)的解毒劑：如異煙肼引起的肝損害，可用較大劑量的維生素B6靜脈滴注；應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)劑量過大所致的肝損害，應(yīng)及時(shí)靜脈滴注乙酰半胱氨酸。亦可用蛋氨酸(甲硫氨基酸)治療。
?、哂羞^敏現(xiàn)象、黃疸較深、病情較重者，可并用適量腎上腺皮質(zhì)激素治療，待病情改善后逐漸減量，可連用2～3周。
嚴(yán)重黃疸或肝功能衰竭的病人，考慮血漿置換療法。重癥病人，有條件應(yīng)做肝移植。
2、擇優(yōu)治療
?。?）硫普羅寧(凱西萊)：0.1～0.2g，1次/d，靜脈滴注，療程2～4周。
?。?）谷胱苷肽(泰特)：1.2g加入5％或10％葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
（3）以膽汁淤積為主的藥物性肝病，可給予腺苷蛋氨酸，1000mg加入5％或10％葡萄糖250ml靜滴，1次/d，療程2～4周。
3、康復(fù)治療
急性期需臥床休息，飲食清淡適口，營(yíng)養(yǎng)豐富。待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)?；謴?fù)期可做適宜的體育鍛煉，如太極拳、氣功等。
二、預(yù)后
對(duì)藥物性肝損傷發(fā)延誤及時(shí)治療，病死率可高達(dá)10％左右。如能及時(shí)診治，一般預(yù)后良好。
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