食管穿孔(perforation of esophagus)是最嚴(yán)重的胃腸道急癥之一，據(jù)報道其病死率為10％～46％。預(yù)后取決于致病原因、受傷部位、食管的基礎(chǔ)病變以及受傷后開始治療的時間。早期診斷與治療有賴于對該病的高度警惕以及對相應(yīng)的臨床表現(xiàn)做出正確的判斷。
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食管穿孔(perforation of esophagus)是最嚴(yán)重的胃腸道急癥之一，據(jù)報道其病死率為10％～46％。預(yù)后取決于致病原因、受傷部位、食管的基礎(chǔ)病變以及受傷后開始治療的時間。早期診斷與治療有賴于對該病的高度警惕以及對相應(yīng)的臨床表現(xiàn)做出正確的判斷。
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食管穿孔的誘因來自多方面，包括酗酒、妊娠劇烈嘔吐、嚴(yán)重的暈船、暴食、體重增加、長期咳嗽或呃逆、哮喘的持續(xù)狀態(tài)、產(chǎn)嬰及癲癇發(fā)作，且當(dāng)食管有遠(yuǎn)端梗阻時(如腫瘤、狹窄、食管環(huán)、食管網(wǎng)狀隔膜)，用力吞咽也可以導(dǎo)致食管的壓力性破裂。此外，神經(jīng)系統(tǒng)的疾患(如腦瘤、腦出血、腦動脈瘤以及開顱術(shù)后)可使壓力性食管破裂的發(fā)生率增加10倍。
根據(jù)原因食管穿孔可分為外傷性食管穿孔、沖擊波引起的食管破裂、醫(yī)源性食管穿孔、食管異物所致穿孔及自發(fā)性食管破裂。其特點具體如下：
1、外傷性食管穿孔：外傷性食管穿孔又分為開放性食管穿孔和閉合性食管穿孔2類。開放性食管穿孔主要是由槍彈、彈片及刃器引起。食管有其解剖位置的特點，特別是胸段食管，后有脊柱，前有心臟、大血管、氣管和胸骨，兩側(cè)有肺和肋骨保護(hù)，因而胸段開放性食管穿孔甚為少見，即使損傷食管，也常常合并心臟、大血管和氣管的損傷，病人來不及搶救而犧牲于現(xiàn)場。閉合性食管穿孔可由于胸骨與脊椎間突然遭受擠壓而引起食管廣泛破裂，這類損傷更為罕見。曾有摩托車撞擊引起食管破裂發(fā)生支氣管食管瘺的報告。
2、沖擊波引起的食管破裂：高壓沖擊波經(jīng)口腔傳入食管，使食管腔內(nèi)壓力急劇增高而導(dǎo)致食管破裂。國內(nèi)已有多例輪胎爆裂，氧氣筒氣浪沖擊使食管破裂的報告。沖擊波引起食管破裂的機制主要是超壓和負(fù)壓的直接作用，高壓沖擊波可通過鼻孔、口腔強行壓入食管。由于賁門平時處于收縮狀態(tài)，故在類似盲管的食管內(nèi)產(chǎn)生高壓，加之氣流對胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、聲門等無反射性保護(hù)動作，胸腔內(nèi)仍為負(fù)壓，這樣食管內(nèi)外的壓差，即可造成食管破裂。
3、醫(yī)源性食管穿孔：醫(yī)源性食管穿孔最常見的原因是內(nèi)鏡檢查、食管擴張、食管鏡下行組織活檢及食管旁手術(shù)等造成的穿孔。氣管切開而損傷食管雖較少見，但仍應(yīng)引起操作者的重視。由食管內(nèi)鏡檢查引起的穿孔，大多數(shù)發(fā)生在食管入口環(huán)咽肌以下部位，此處前有環(huán)狀軟骨，后有頸椎，周圍有環(huán)咽肌，是食管最狹窄之處。食管下段及賁門附近穿孔，多數(shù)是在食管原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。
4、異物性食管穿孔：異物嵌頓亦為食管穿孔常見的原因。目前電動玩具在發(fā)達(dá)國家甚為普及，兒童誤吞紐扣電池也可以腐蝕食管引起食管穿孔，特別是鋰電池的腐蝕性更強，也更容易引起食管穿孔。異物刺破或壓迫食管壁引起壞死，或強行吞咽飯團或大塊食物試圖將異物推下而致食管穿孔，亦可因通過內(nèi)鏡取出不規(guī)整的異物而造成食管穿孔。異物引起的食管穿孔常見于食管的3個生理狹窄區(qū)，其中以主動脈弓處穿孔尤為嚴(yán)重，有刺破及腐蝕主動脈引起致死性大出血的危險。因而，若通過內(nèi)鏡取出異物困難時，應(yīng)急癥開胸，在發(fā)生感染前切開食管取出異物，是比較簡單而安全的做法。
5、自發(fā)性食管破裂(Boerhave綜合征)：自發(fā)性食管破裂較為少見，1724年Boerhave首次報告1例因暴飲暴食后引起惡心發(fā)生食管破裂，故又稱為Boerhave綜合征，雖然其發(fā)生率僅1/6000，占所有食管穿孔15％，但其病死率高達(dá)25％～100％。這類病人的病因比較明確，大多數(shù)在暴食及大量飲酒后發(fā)生。在這種情況下，嘔吐使腹內(nèi)壓突然升高，擠壓胃部使食管腔內(nèi)壓力驟然增加，同時環(huán)咽肌反射性痙攣呈收縮狀態(tài)，食管原處于負(fù)壓的胸腔，此時食管腔內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力在瞬間相差很大，因而導(dǎo)致食管全層的破裂。至于引起食管破裂所需之壓力，尚無可靠的數(shù)據(jù)，有人在尸體上測定引起食管破裂的壓力約0.90～2.72kg/6.451cm2。除嘔吐原因外，亦有報告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自發(fā)性食管破裂以食管下段多見，其原因有人認(rèn)為食管上段管壁是以橫紋肌為主，對刺激反應(yīng)快，迅速出現(xiàn)相應(yīng)收縮不易破裂，而食管下段以平滑肌為主，對刺激反應(yīng)比較緩慢，易出現(xiàn)破裂；中段食管的肌層兼有橫紋肌和平滑肌，破裂的可能居兩者之間。食管自發(fā)性破裂之裂口多為縱行單一裂口，長2～9cm不等，但亦有兩處破裂的報告，手術(shù)時應(yīng)注意探查。嘔吐、胸痛、皮下氣腫是自發(fā)性食管破裂的典型臨床表現(xiàn)，由于醫(yī)生對本病缺乏認(rèn)識和警惕，常誤診為胃或十二指腸穿孔、液氣胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性闌尾炎等，甚至有誤診急腹癥而行剖腹探查者，其誤診率可高達(dá)75％，延誤診治是引起死亡的重要原因。
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氣胸和休克是食管穿孔主要的并發(fā)癥。胸部食管穿孔時，可產(chǎn)生一側(cè)或兩側(cè)的氣胸。此外，由于體液的喪失，毒素的吸收，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。
根據(jù)發(fā)生部位，食管穿孔分別有如下臨床特點：
1、頸段食管穿孔：病人頸活動時疼痛，頸痛且常伴有胸鎖乳突肌的壓痛、痙攣，尚可有發(fā)音困難、吞咽困難和聲音嘶啞，體檢時60％的病人有頸皮下氣腫，而X線檢查可使95％的病人得以確診。
2、胸段食管穿孔：病人感覺胸前區(qū)、肩胛間區(qū)及劍突下疼痛，吞咽及深呼吸時疼痛可加重，后縱隔廣泛炎癥所引起的背痛的特點與胸主動脈夾層動脈瘤的疼痛非常相似，胸部食管穿孔常有上腹部的肌緊張、吞咽困難、吞咽時疼痛、呼吸困難、嘔血、發(fā)紺，胸部聽診可聞及縱隔氣腫的捻發(fā)音即Hamman征，隨著炎癥的進(jìn)展還可出現(xiàn)心動過速，呼吸急促及發(fā)熱，如不及時治療，進(jìn)一步可出現(xiàn)敗血癥及休克。
3、腹段食管穿孔：主要表現(xiàn)為劍突下疼痛，肌緊張、痙攣及反跳痛，一旦出現(xiàn)心動過速、呼吸急促及發(fā)熱等癥狀，便可迅速發(fā)展為敗血癥及休克是腹部食管穿孔的特點。
同時，若按食管穿孔的發(fā)生過程，可將其分為急性、亞急性和慢性3種。其特點如下：
1、急性食管穿孔：傷后癥狀在24h內(nèi)出現(xiàn)的為急性食管穿孔，急性穿孔多見于器械或自發(fā)性穿孔，臨床以胸痛或腹痛、呼吸困難、發(fā)熱及皮膚捻發(fā)為主要癥狀。
2、亞急性穿孔：傷后24h～2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀的為亞急性穿孔，臨床表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難。
3、慢性穿孔：傷后2周以上方出現(xiàn)癥狀的為慢性穿孔，慢性穿孔則多發(fā)生在手術(shù)后，病人可有吞咽困難及房性心律失常等，慢性穿孔臨床特點反映了穿孔發(fā)生后局限的程度，但并不反映穿孔本身發(fā)生的緩急程度，慢性穿孔多數(shù)較為局限且很少引起廣泛的縱隔污染，其臨床病程也較緩和。
食管穿孔暫無有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是本病預(yù)防和治療的關(guān)鍵。一旦發(fā)病，應(yīng)積極治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。
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食管穿孔的各項檢查分別有如下特點：
1、胸液pH測定
正常人胸腔液的pH值大約是7.4，如果抽出的胸腔液體呈酸性，pH值小于6，則應(yīng)考慮下段食管破裂。
2、血常規(guī)
隨著炎癥的進(jìn)展可出現(xiàn)白細(xì)胞增多。
3、口服亞甲藍(lán)溶液
胸腔抽出液呈藍(lán)色，可作為食管穿孔的有力證據(jù)。
4、食管鏡檢查
懷疑食管破裂而X線檢查陰性時，應(yīng)行食管鏡檢查。
5、X線攝片
40％的病人經(jīng)X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫。
頸部食管穿孔：頸筋膜層有游離氣體提示局部可有腫脹及皮下氣腫，對比劑漏出食管外。
胸部食管穿孔：X線影像示縱隔積氣或縱隔影增寬，一側(cè)或兩側(cè)液氣胸，若有縱隔膿腫形成，可顯示致密陰影，氣液面，碘油或水溶性碘劑食管造影，可見造影劑外溢。
6、CT掃描
從頸部掃描至恥骨聯(lián)合，CT影像顯示：食管壁增厚，食管周圍積液，食管腔外積氣，胸腔滲液，其中食管外氣體是最有價值的征象，有的患者可發(fā)現(xiàn)破裂孔，對臨床癥狀不典型者，CT可清晰的顯示腔外改變有助于診斷。
此外CT還可發(fā)現(xiàn)縱隔、頸部、胸部及上腹部皮下氣腫，縱隔增寬，食管周圍及縱隔內(nèi)積液、膿腫，縱隔內(nèi)軟組織腫脹。氣管、支氣管、血管周圍模糊，局部積液等，局部膿腫顯示中心水樣密度，周邊密度高，造影后邊緣強化，縱隔炎及肉芽腫可致縱隔組織器官移位，CT掃描尚可清晰地顯示氣胸、肺炎、肺不張、支氣管斷裂、心包積液、主動脈破裂及骨折等，薄層掃描可發(fā)現(xiàn)穿孔區(qū)食管缺損，并發(fā)膈疝時，CT掃描可見膈肌破裂缺如，由于疝入的組織不同，其CT表現(xiàn)也不同，大網(wǎng)膜組織為低密度與脂肪組織相仿，胃、腸、腎、脾等密度不均，其內(nèi)見氣樣低密度影。
7、MRI
可全面顯示并發(fā)癥，對頸前縱隔內(nèi)軟組織腫脹、積液，氣管移位，頸、胸椎骨折的顯示清晰，對顯示縱隔膿腫、胸腔積液方面敏感，膈疝時MRI信號不均，可顯示病灶與膈下的關(guān)系。
凡有食管穿孔的病人，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
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食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的時間和治療措施是否得當(dāng)。如果治療時間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。本病主要治療措施如下：
一、非手術(shù)治療
治療方案應(yīng)根據(jù)每個病人的具體情況確定。
1、適應(yīng)證：以下情況適合非手術(shù)治療：
?。?）病人入院較晚或食管穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，穿孔已局限的病人；
?。?）食管小穿孔和消化道內(nèi)容物漏出體征極少的病人，在嚴(yán)密觀察下行保守治療；
?。?）某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔；
（4）病人年紀(jì)大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術(shù)可出現(xiàn)危險者，亦以保守治療為宜。
2、治療措施：
（1）禁食：凡有食管穿孔的病人，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引；
?。?）支持療法：禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強營養(yǎng)支持，輸入全血或血漿，通過鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食；
?。?）抗感染：傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果出來后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。
二、手術(shù)治療
1、頸段食管穿孔：
?。?）手術(shù)指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)非手術(shù)治療約80％病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術(shù)治療：A、裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h內(nèi)可將食管裂口一期縫合；24h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B、穿孔時間較久，或經(jīng)保守治療病員出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高。X線檢查已出現(xiàn)頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對于第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經(jīng)頸部切開引流，同時給鼻胃管飼食，創(chuàng)口大多能很快愈合。C、頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D、有遠(yuǎn)端梗阻的穿孔，應(yīng)給予解除梗阻的手術(shù)治療。
?。?）手術(shù)方法：頸部食管穿孔如行修補手術(shù)，可經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進(jìn)入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開引流，則應(yīng)根據(jù)腫脹及壓痛的部位來決定，切開前先作穿刺進(jìn)一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側(cè)均較彌漫，可以經(jīng)右頸切口引流，因為食管距右側(cè)胸膜較遠(yuǎn)，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應(yīng)將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。
2、胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的預(yù)后較差，病死率甚高，多數(shù)人主張早期手術(shù)治療。開胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補裂口，防止縱隔及胸膜進(jìn)一步污染。
手術(shù)路徑：經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來確定，下段食管穿孔，多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開胸；中段以上，多行右側(cè)開胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。