精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液

鹽酸二甲雙胍緩釋片

30％重組人胰島素（常規(guī)人胰島素）。70％精蛋白鋅重組人胰島素（中效人胰島素）?；瘜W結(jié)構(gòu)式：重組人胰島素結(jié)構(gòu)式。分子式：C257H383N65O77S6，分子量：5807.70，輔料：注射用水、甘油、磷酸氫二鈉、硫酸魚精蛋白、氧化鋅、蒸餾間甲酚（1.6mg/ml）、苯酚（0.65mg/ml）可能含有鹽酸或氫氧化鈉(pH值調(diào)節(jié)劑)

主要成份：鹽酸二甲雙胍。

禮來蘇州制藥有限公司

Bristol-MyersSquibbCompany

國藥準字J20170018

H20110273

本品適用于需要采用胰島素來維持血糖水平的糖尿病患者。也適用于早期糖尿病患者的早期治療以及妊娠期間糖尿病患者的治療。

單獨使用本品，建議聯(lián)合飲食及運動療法，達到控制非胰島素依賴型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。

臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實際需求量，確定給予患者胰島素的治療劑量。應該采用皮下注射的方式給藥，雖然不推薦但是也可以肌肉注射給藥，不可以采用靜脈注射方式給藥。皮下注射給藥的部位應選擇上臂、大腿、臀部或腹部。同時應該注意對注射部位輪換使用，對于同一部位每月注射的次數(shù)不能超過一次。在注射時，應該小心謹慎，應確保未刺穿血管。當注射完成后，不能對注射部位進行揉搓?；颊邞斦莆帐褂谜_的注射給藥方法。a)劑量的準備在使用前應在手中翻轉(zhuǎn)10次、180°翻轉(zhuǎn)10次，以確保在注射時該胰島素制劑呈顯出均勻的渾濁或乳態(tài)狀態(tài)。否則，重復上述操作過程直至藥物混合均勻為止。應對小瓶經(jīng)常檢查，如小瓶內(nèi)有凝塊物出現(xiàn)或底部有白色固體顆粒沉積，以及在小瓶壁上出結(jié)霜時，則不能使用該小瓶。b)注射劑量按照臨床醫(yī)生和糖尿病護理人員的指示，注射準確劑量的胰島素藥液。應輪換使用注射部位，對于每一注射部位，一個月之內(nèi)至多不能超過一次。c)處置給藥器和針頭針頭嚴禁重復使用。使用過的針頭應該進行負責任的處理。針頭和注射器嚴禁與他人合用。藥液瓶可連續(xù)使用直至用盡為止，然后，進行正確的處理。

2型糖尿病使用本品治療高血糖時沒有固定的劑量。在不超過最大推薦劑量，即2000毫克/日的情況下，劑量根據(jù)作用和耐受必須個體化。 本品通常隨晚餐單次服藥，為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。 治療開始和調(diào)整劑量期間(見推薦的服藥計劃)，測定空腹血糖可用于確定本品治療反應，以及確定患者最小的有效劑量。此后，應每隔三月測定糖化血紅蛋白，無論是單獨使用，還是與磺脲類藥物及胰島素聯(lián)合使用，治療的目標都是使用最低的有效劑量使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平降至正常或接近正常水平。 監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白可以確定原發(fā)失效和繼發(fā)失效，前者是指服用最大推薦劑量的藥物仍不能有效降低血糖，而后者是指經(jīng)過最初一段有效期后而喪失滿意的降糖作用。 對于通常單純飲食控制血糖良好而暫時血糖升高的患者，短期服用本品是有效的。 推薦服藥計劃 成人-通常，低于1500毫克/日的劑量時，臨床上沒有明顯的反應。但是為了減少胃腸道不良反應，建議從小量開始服用，逐漸增加劑量。 通常鹽酸二甲雙胍緩釋片的起始劑量為500毫克，1次/日隨晚餐服用。每周劑量增加500毫克，最大劑量至2000毫克，1次/日隨晚餐服用。如果用至2000毫克，1次/日，血糖仍沒控制滿意，可以考慮改用1000毫克，2次/日試驗性治療。如果還需要更大量的二甲雙胍，應當使用鹽酸二甲雙胍片2550毫克/日的最大劑量，分次服用。 一項由使用鹽酸二甲雙胍片治療轉(zhuǎn)變?yōu)辂}酸二甲雙胍緩釋片治療的隨機實驗，結(jié)果提示，接受鹽酸二甲雙胍片治療的患者可以安全的以相同劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸二甲雙胍緩釋片1次/日的治療，最高至2000毫克，1次/日，轉(zhuǎn)變后要嚴密監(jiān)測血糖，并相應調(diào)整劑量。 從其他降糖治療轉(zhuǎn)變治療 除了氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉(zhuǎn)為本品治療時通常是不需要轉(zhuǎn)換期，服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因為氯磺丙脲在體內(nèi)滯留時間長，易導致藥物作用過量，發(fā)生低血糖。 與磺脲類藥物聯(lián)合使用 如果服用最大推薦劑量的本品數(shù)周后仍無反應的患者，應當考慮在維持最大劑量治療的同時逐漸加用磺脲類口服降糖藥物，除非患者已存在對磺脲類藥物原發(fā)或繼發(fā)失效，目前僅有二甲雙胍與格列苯脲(優(yōu)降糖)之間相互作用的臨床和藥代動力學的數(shù)據(jù)。 聯(lián)合服用本品與磺脲類藥物，通過調(diào)整兩種藥物的劑量可以達到滿意的血糖控制。聯(lián)合本品治療，磺脲類藥物發(fā)生低血糖的危險性持續(xù)存在，甚至有所增加，應當進行恰當?shù)念A防。(見所選擇的磺脲類藥物的包裝說明)。 如果患者聯(lián)合最大劑量的本品與最大劑量的口服磺脲類藥物治療1至3個月仍不能滿意控制血糖，要考慮改變治療方法，包括聯(lián)合本品、胰島素治療或胰島素單獨治療。 與胰島素在成人中聯(lián)合使用 開始加用本品治療時可以維持胰島素的劑量。胰島素治療的患者本品的起始劑量應為500毫克，1次/日。如果患者的反應不夠時，1周后增加500毫克，此后可以每周增加500毫克直到達到滿意的血糖控制。推薦的每日最大劑量是2000毫克。當聯(lián)合使用本品與胰島素的患者的空腹血糖降至120mg/dl以下時，建議減低胰島素劑量的10%～25%。或遵醫(yī)囑。應當根據(jù)血糖降低的反應繼續(xù)進行個體化的調(diào)整。

低血糖 對本品組成成份過敏者。

患下列疾病者禁用鹽酸二甲雙胍治療： 1.腎臟疾病或由心血管功能衰竭、急性心肌梗塞及敗血癥引起的腎功能不全(如血肌酐水平≥1.5mg/dl(男)，≥1.4mg/dl(女)或肌酐清除率異常)。 2.需要藥物治療的充血性心力衰竭，和其他嚴重心肺疾患。 3.接受過放射性治療包括胃腸外給予碘標造影劑的病人應暫停應用鹽酸二甲雙胍，因為用這類產(chǎn)品可導致腎功能的急性改變。 4.已知對鹽酸二甲雙胍和本品中的任何成份過敏。 5.急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病性酮癥酸中毒，有或沒有昏迷。 6.嚴重感染和外傷，外科大手術，臨床有低血壓和缺氧等。 7.酗酒。 8.維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

兒童注意事項： 無特殊說明，請參見[用法用量]或遵醫(yī)囑。 妊娠與哺乳期注意事項： 對于處于妊娠期的胰島素依賴型或妊娠糖尿病的患者，采用胰島素進行治療以維持良好的血糖水平是非常重要的。通常情況下，在妊娠的前三個月內(nèi)，胰島素的需求量是降低的，而在第二個和第三個三個月內(nèi)，胰島素的需求量是增加的。對于患有糖尿病的患者而言，一旦懷孕或打算懷孕時，都應該告知醫(yī)生，并向醫(yī)生進行咨詢。 對于妊娠的糖尿病患者而言，與進行其它身體檢查一樣，患者還應仔細檢查血糖的水平。 正在處于授乳期的糖尿病患者，可以適當調(diào)整胰島素的給藥劑量或者飲食量。 老人注意事項： 無特殊說明，請參見[用法用量]或遵醫(yī)囑。

兒童注意事項： 鹽酸二甲雙胍緩釋片在兒童中臨床安全性和有效性尚未證實。 妊娠與哺乳期注意事項： 目前尚未在孕婦進行充分、嚴格對照的臨床研究，鹽酸二甲雙胍緩釋片在孕婦使用的療效和安全性尚不明確，因此孕婦禁用鹽酸二甲雙胍緩釋片。二甲雙胍可通過乳汁排泌，因此，哺乳期婦女禁用鹽酸二甲雙胍緩釋片。 老人注意事項： 老年患者隨年齡增大腎功能會出現(xiàn)生理性減退，因此需注意劑量的選擇及定期檢查腎功能。通常對老年患者不應接受最大劑量的鹽酸二甲雙胍緩釋片治療。對80歲以上的老年患者不應使用鹽酸二甲雙胍緩釋片，除非其肌酐清除率顯示其腎功能確實沒有降低。

胰島素主要的作用是調(diào)整血糖的代謝。 此外，胰島素在許多不同的組織器官中有合成代謝和抗分解代謝的作用。在肌肉組織中，本品有增加糖原、脂肪酸、甘油和蛋白質(zhì)的合成和氨基酸的吸收，降低糖原分解、糖異生、酮生成、脂肪分解、蛋白質(zhì)代謝和氨基酸的輸出等作用。 皮下注射胰島素后，其典型的活性作用曲線（葡糖糖作用曲線）見下面的黑線部分?；颊咧写嬖诘囊葝u素起效時間和胰島素作用強度間的差異見圖中的陰影部分。產(chǎn)生這些差異的原因是由于劑量的大小、注射部位的體溫和患者的身體狀況所導致的。 在亞急性毒性研究中未見嚴重的毒副作用。在體內(nèi)、體外遺傳毒性研究中，未見致突變作用。

本品為降血糖藥，可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖，可使h、HbAlc下降1%-2%。其降血糖的機制是：1.增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用。2.增加非胰島素依賴的組織對葡萄糖的利用，如腦、血細胞、腎髓質(zhì)、腸道、皮膚等。3.抑制肝糖原異生作用，降低肝糖輸出。4.抑制腸壁細胞攝取葡萄糖。與胰島素作用不同，本品無促進脂肪合成作用，對正常人無明顯降血糖作用，對2型糖尿病單獨應用時一般不引起低血糖。文獻報道，鹽酸二甲雙胍大鼠口服LD50為1.0g/kg，皮下注射LD50為0.3g/kg。

若需改變患者正在使用的胰島素制劑的類型或生產(chǎn)廠商，應在嚴格的醫(yī)療監(jiān)控下進行。對于任何有關胰島素制劑的強度，廠商（制造商）、類型[常規(guī)（重組人胰島素），中效（精蛋白鋅重組人胰島素）、70/30混合（精蛋白鋅重組人胰島素混合胰島素）]、來源（動物、人、人胰島素類似物）、制備方法（重組DNA、動物來源的胰島素）等的不同，均有可能導致胰島素使用劑量發(fā)生變化。對于有些先前使用動物來源胰島素的患者，在使用人胰島素時，使用劑量需要進行適當調(diào)整。如果需要進行調(diào)整，應該在首次劑量或在首次給藥的數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進行。因改變胰島素制劑的種類而使用人胰島素制劑后，少數(shù)患者出現(xiàn)低血糖癥狀，據(jù)報道，這些具有事先征兆的癥狀與使用動物來源的胰島素制劑所出現(xiàn)的癥狀程度相似，類型相仿。對于如采用胰島素強化治療的患者，其體內(nèi)血糖水平發(fā)生劇烈的變化，此時，有關出現(xiàn)低血糖的警示征兆會部分或全部消失，在這種情況下，更應該密切注意。其它有關出現(xiàn)低血糖的早期不同或不嚴重的癥狀包括長期糖尿病的耐受、糖尿病誘導的神經(jīng)性疾病，或β-受體阻斷性疾病。未經(jīng)及時治療的低血糖或高血糖會導致出現(xiàn)諸如失去知覺、昏迷甚至死亡。尤其對于胰島素依賴型的患者，當使用劑量不當或中斷治療時，會導致出現(xiàn)高血糖和糖尿病酮酸中毒；上述狀況具有潛在的致死性。使用人胰島素會產(chǎn)生抗體，但是滴度值低于相應的高純度動物來源的胰島素所產(chǎn)生的滴度值。腎上腺、腦垂體和甲狀腺疾病以及肝功能、腎功能損傷等均可導致胰島素的需求量發(fā)生劇烈的變化。在處于疾病期以及情緒不穩(wěn)定的狀態(tài)時，胰島素的需求量會相應的增加。如果患者的運動量以及日常的飲食發(fā)生變化時，胰島素的給藥劑量也應相應的進行調(diào)整。由于低血糖發(fā)作時，患者精神集中以及再次反應的能力會受到一定的影響。這對于需要精力集中的情況，顯得尤為重要（例如：駕車和操作機器）。應該告知患者，在駕車時應避免出現(xiàn)低血糖發(fā)作，這對于那些無征兆低血糖發(fā)作以及經(jīng)常性低血糖發(fā)作的患者而言尤為重要。在這種情況下，應仔細考慮自身的駕車能力。運動員慎用。

一般注意事項： 監(jiān)測腎功能――二甲雙胍已知是經(jīng)過腎臟排泄，隨著腎功能受損的程度的增加，二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性隨之增加。因此血清肌酐水平超過相應年齡的正常高限的患者不應該接受本品治療。由于腎臟功能隨著年齡有所下降，接受治療的老年患者應當在保證足夠的降糖作用下調(diào)整至最小劑量。老年患者，特別是年齡≥80歲的患者應當常規(guī)檢測腎臟功能，通常不應調(diào)至最大劑量。(見警告和【用法用量】) 開始治療前以及此后至少每年應檢測、評價腎功能。而預料到會發(fā)生腎功能障礙的患者，應當更頻繁的檢測腎臟功能，一旦出現(xiàn)腎功能受損的證據(jù)則停用。 影響腎功能或二甲雙胍分布的藥物的合并使用――可能影響腎功能或者導致血流動力學明顯改變以及干擾二甲雙胍分布的合用藥物，例如通過腎小管排泌清除的陽離子藥物應當慎用。(見【藥物相互作用】) 血管內(nèi)注射碘化造影劑進行放射檢查(例如靜脈泌尿系造影、靜脈膽道造影、血管造影和靜脈注射造影劑的CT檢查)―靜脈內(nèi)使用碘化物對照檢查會導致腎功能的急性改變，接受二甲雙胍治療的患者可能會發(fā)生乳酸酸中毒(見【禁忌】)。因此，計劃作這類檢查的患者，檢查前至檢查后48小時應當暫時停用本品，直到腎功能恢復至正常后再次用藥。 組織缺氧狀態(tài)――任何原因引起的心血管功能衰竭(休克)、急性充血性心衰、急性心肌梗塞或其他以低氧血癥為特征的情況可以伴發(fā)乳酸酸中毒，也可以導致腎前性氮質(zhì)血癥。本品治療的患者出現(xiàn)上述情況時應立即停藥。 外科手術――需接受外科手術的患者應當暫時停用本品(除了不限制進食和液體的小手術)，直到飲食恢復，腎功能恢復后再開始服用。 飲酒――已知酒精能夠影響二甲雙胍對乳酸代謝的作用。因此應當警告接受本品治療的患者避免突然或長期的過量飲酒。 肝功能受損――一些乳酸酸中毒的患者合并有肝功能損害，因此通常情況下有肝臟疾病的臨床或試驗室證據(jù)的患者應避免使用本品。 維生素B12水平――據(jù)報道，鹽酸二甲雙胍片在為期29周的臨床對照試驗中觀察到大約7%的患者既往血清維生素B12水平正常，服藥后降至正常水平以下，但不伴有臨床表現(xiàn)。這種降低可能是由于干擾了B12內(nèi)因子復合物對維生素B12的吸收，維生素水平B12的降低很少伴發(fā)貧血，停用鹽酸二甲雙胍片或補充維生素B12后能迅速恢復。建議服用本品的患者應當每年測定血液學參數(shù)，出現(xiàn)明顯的異常時應該進行恰當?shù)姆治龊椭委煛?某些患者(那些攝入或吸收維生素B12和鈣不足的患者)可能更容易發(fā)生維生素B12水平的降低。這種患者每隔2～3年測定一次血清維生素B12水平是有益的。 既往控制良好的2型糖尿病患者臨床情況發(fā)生變化――既往服用二甲雙胍治療血糖控制良好的2型糖尿病患者出現(xiàn)實驗室化驗異常或臨床異常(特別是乏力或難于言表的不適)應當迅速尋找酮癥酸中毒或乳酸酸中毒的證據(jù)。測定包括血清電解質(zhì)、酮體、血糖、血酸堿度、乳酸鹽、丙酮酸鹽和二甲雙胍水平。存在任何類型的酸中毒都立即停用，開始其他恰當?shù)闹委煼椒ā?見警告) 低血糖――單獨接受本品治療的患者正常情況下不會產(chǎn)生低血糖，但當進食過少，或大運動量后沒有補充足夠的熱量，與其他降糖藥物聯(lián)合使用(例如磺脲類藥物和胰島素)，飲酒等情況下會出現(xiàn)低血糖。 老年、衰弱或營養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。老年患者和服用β-腎上腺阻滯劑的患者的低血糖很難辨認。 血糖控制不良――固定服用某種降糖藥物的患者發(fā)生應激時，例如發(fā)熱、昏迷、感染和外科手術，血糖會暫時控制不良。這時，必須停用本品，暫時改用胰島素，待急性狀態(tài)緩解后可以再恢復使用。 經(jīng)過一段時間的應用，口服降糖藥的降糖作用會有所降低。這種現(xiàn)象可能是由于潛在疾病的進展或?qū)λ幬锏姆磻档停环Q為繼發(fā)失效，應當與治療開始時由于藥物不起作用引起的原發(fā)失效相鑒別。本品或磺脲類藥物單獨治療，以及本品聯(lián)合磺脲類藥物治療都可能發(fā)生繼發(fā)失效。這時應當考慮改變治療、包括開始胰島素治療。