鹽酸二甲雙胍緩釋片（Ⅲ）

嗎替麥考酚酯片

本品主要成份為鹽酸二甲雙胍?；瘜W(xué)名稱：1,1-二甲基雙胍鹽酸鹽。分子式：C4H11N5?HCl。分子量：165.63

本品主要成分為嗎替麥考酚酯

青島百洋制藥有限公司

上海羅氏制藥有限公司

國藥準(zhǔn)字H20193408

國藥準(zhǔn)字H20031277

本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的成人2型糖尿病，可以單藥治療，也可以與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合。

可用于預(yù)防同種腎移植病人的排斥反應(yīng)，及治療難治性排斥反應(yīng)，也可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。

必須整片吞服，不得碾碎或咀嚼后服用。2型糖尿病使用本品治療高血糖時(shí)沒有固定的劑量。在不超過最大推薦日劑量2500mg的情況下，根據(jù)療效和耐受個(gè)體化調(diào)整劑量。本品通常隨晚餐單次服藥。為了減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，也為了使用最小劑量的藥物使患者的血糖足以控制，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。治療開始和調(diào)整劑量期間（見推薦的服藥計(jì)劃），測定空腹血糖可用于確定本品治療反應(yīng)，以及確定患者最小的有效劑量。此后，應(yīng)每隔三月測定糖化血紅蛋白。無論是單獨(dú)使用，還是與磺脲類藥物或胰島素聯(lián)合使用，治療的目標(biāo)都是使用最低的有效劑量使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平降至正?；蚪咏Ｋ健Ｍ扑]的服藥計(jì)劃腎功能正常（eGFR≥90mL/min/1.73m2）的成人通常本品的起始劑量為500mg每日一次，隨晚飯時(shí)用一杯水送服，根據(jù)臨床需要也可以1000mg每日一次。每周劑量增加500mg，至最大劑量2500mg，每日一次，隨晚餐服用。一項(xiàng)使用鹽酸二甲雙胍片治療的患者轉(zhuǎn)變?yōu)辂}酸二甲雙胍緩釋片試驗(yàn)結(jié)果提示，接受鹽酸二甲雙胍片治療的患者可以安全的以相同劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸二甲雙胍緩釋片每日一次的治療，最高至2500mg每日一次。轉(zhuǎn)變后要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，并相應(yīng)調(diào)整劑量。從其他降糖治療轉(zhuǎn)變治療：除了氯磺丙脲，患者從其他的口服降糖藥轉(zhuǎn)為本品治療時(shí)通常是不需要轉(zhuǎn)換期，服用氯磺丙脲的患者在換用本品的最初2周要密切注意，因?yàn)槁然潜逶隗w內(nèi)滯留時(shí)間長，易導(dǎo)致藥物作用過量，發(fā)生低血糖。與磺脲類藥物聯(lián)合使用：如果服用最大推薦劑量的本品四周后仍無反應(yīng)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮在維持最大劑量治療的同時(shí)逐漸加用磺脲類口服降糖藥物，除非患者已存在對磺脲類藥物失效。目前僅有二甲雙胍與格列苯脲（優(yōu)降糖）之間相互作用的臨床和藥代動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)。聯(lián)合服用本品與磺脲類藥物，通過調(diào)整兩種藥物的劑量可以達(dá)到滿意的血糖控制。聯(lián)合本品治療，磺脲類藥物發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性持續(xù)存在，甚至有所增加，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防。（見所選擇的磺脲類藥物的包裝說明）。如果患者聯(lián)合最大劑量的本品與最大劑量的口服磺脲類藥物治療1至3個(gè)月仍不能滿意控制血糖，要考慮改變治療方法，包括聯(lián)合本品和胰島素治療或胰島素單獨(dú)治療。與胰島素在成人中聯(lián)合使用：開始加用本品時(shí)可以維持胰島素的劑量。胰島素治療的患者本品的起始劑量應(yīng)為500mg每日一次。如果患者的反應(yīng)不夠時(shí)，1周后增加500mg，此后可以每周增加500mg直到達(dá)到滿意的血糖控制。推薦的每日最大劑量是2500mg。當(dāng)聯(lián)合使用本品與胰島素的患者的空腹血糖降至120mg/dL以下時(shí)，建議減低胰島素劑量的10%-25%。應(yīng)當(dāng)根據(jù)血糖降低的反應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整或遵醫(yī)囑。腎功能損傷患者使用推薦：在給予本品前，應(yīng)評估患者的腎功能，隨后應(yīng)定期評估。eGFR≥60mL/min/1.73m2無需調(diào)整劑量，eGFR45~59mL/min/l.73m2減量，本品不適于腎小球?yàn)V過率低于45mL/min/l.73m2的患者。碘化造影成像患者的暫時(shí)停藥eGFR在45~60mL/min/l.73m2之間的患者應(yīng)在進(jìn)行碘化造影成像時(shí)或之前應(yīng)停止服用本品，有肝損傷病史、酗酒或心臟衰竭病史的患者給予動(dòng)脈灌注碘造影前應(yīng)停止服用本品。造影結(jié)束48小時(shí)后重新評估eGFR，腎功能恢復(fù)后可以重新開始用藥。

預(yù)防排斥劑量：應(yīng)于移植72小時(shí)內(nèi)開始服用。腎移植病人服用推薦劑量為1克一天兩次(一天2克)，日服驍悉?2克/天比口服3克/天安全性更好。治療難治性排斥的劑量：在臨床實(shí)驗(yàn)中，治療難治性排斥的首次和維持劑量推薦為1.5克一天兩次(3克/天)。特殊劑量：如果發(fā)生中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值<1.3X103/微升)，應(yīng)停止或減量。嚴(yán)重腎功能損害：對有嚴(yán)重慢性腎功能損害的病人(腎小球?yàn)V過率<25毫升/分1.73平方米)，應(yīng)避免超過1克一天兩次的劑量(移植后即刻使用除外)。對這些病人應(yīng)仔細(xì)觀察。對移植后腎功能延期恢復(fù)的病人不需要做劑量調(diào)整。

嚴(yán)重的腎功能衰竭（eGFR可能影響腎功能的急性病情，如：脫水、嚴(yán)重感染、休克；可造成組織缺氧的疾?。ㄓ绕涫羌毙约膊』蚵约膊〉膼夯?，例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克；嚴(yán)重感染和外傷，外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等；已知對鹽酸二甲雙胍和本品中任何成分過敏；任何急性代謝性酸中毒，包括乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病昏迷前驅(qū)期；肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；維生素B12、葉酸缺乏未糾正者

禁用于對于嗎替麥考酚酯和麥考酚酸有超敏反應(yīng)的患者。避免同時(shí)聯(lián)合使用硫唑嘌呤。

兒童注意事項(xiàng)： 兒童（17歲以下）使用本品的安全性和療效尚未建立，暫不推薦使用。 妊娠與哺乳期注意事項(xiàng)： 對于計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的患者，不推薦使用二甲雙胍。但可以使用胰島素來維持血糖水平，使其盡可能接近正常水平，從而降低胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。 哺乳期婦女，二甲雙胍可以通過乳汁排泄。在二甲雙胍治療期間不推薦哺乳。 老人注意事項(xiàng)： 由于老年患者可能出現(xiàn)腎功能減退，應(yīng)定期檢查腎功能并根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整二甲雙胍的劑量。

兒童注意事項(xiàng)： 根據(jù)腎臟移植后兒童的藥代動(dòng)力學(xué)和安全性數(shù)據(jù)，推薦劑量是嗎替麥考酚酯口服600mg/m2bid（最大至1gbid）（參見【藥理毒理】、【臨床試驗(yàn)】、【不良反應(yīng)】和【用法用量】）。 在接受心臟或肝臟同種異體移植的兒童患者的安全性和有效性尚未確定。 妊娠與哺乳期注意事項(xiàng)： 對妊娠的大鼠和兔子，在器官形成期使用本藥后，對胚胎發(fā)育有不利影響（包括致畸）。這些反應(yīng)發(fā)生的劑量比與母體毒性相關(guān)的劑量低，并且低于臨床推薦的腎臟移植劑量。在孕婦中未進(jìn)行充分的對照研究。然而，由于本品已表明在動(dòng)物中具有致畸作用，孕婦使用可能對胎兒產(chǎn)生傷害。所以，應(yīng)當(dāng)避免孕婦使用驍悉，除非對胎兒潛在益處大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)。 育齡婦女在開始治療前1周內(nèi)，血清或者尿液妊娠試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)陰性，敏感度至少為50mIU/mL。建議醫(yī)師在取得妊娠試驗(yàn)陰性報(bào)告之前，不要開始驍悉治療。 患者在開始驍悉治療之前，在治療期間以及中止治療后6周都必須采取有效的避孕措施，這也包括有不育癥病史的患者，已行子宮切除術(shù)的患者無需避孕。除非采取節(jié)制的方法，否則患者必須同時(shí)采取兩種可靠的避孕方法（見【藥物相互作用】）。如果在治療過程中懷孕，醫(yī)生和患者應(yīng)討論是否要繼續(xù)懷孕。 哺乳 對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)本藥可從乳汁中分泌。但尚不知在人類中是否會(huì)分泌到母乳中。由于很多藥物可分泌到乳汁中，并且此藥對哺乳的新生兒可產(chǎn)生潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此應(yīng)根據(jù)此藥對乳母的重要性，決定中止哺乳或停藥。 老人注意事項(xiàng)： 嗎替麥考酚酯的臨床試驗(yàn)中未包括足夠的65歲或以上的老年人，不能確定老年人的效嗎替麥考酚酯的臨床試驗(yàn)中未包括足夠的65歲或以上的老年人，不能確定老年人的效果是否與年輕人不同。其他報(bào)道的臨床經(jīng)驗(yàn)也沒有確定老年人和年輕人的效果差異?？偟膩碚f，老年人的劑量選擇要慎重，因?yàn)楦嗬夏耆说哪I臟、心臟和肝臟功能下降和更多合并應(yīng)用其他藥物。與年輕人相比，老年人的不良反應(yīng)可能更多見。

藥理作用：二甲雙胍可減少肝糖生成，抑制葡萄糖的腸道吸收，并增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，可通過增加外周糖的攝取和利用而提高胰島素的敏感性。??毒理作用：遺傳毒性本品Ames試驗(yàn)、小鼠淋巴細(xì)胞基因突變試驗(yàn)、人淋巴細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)和小鼠微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。生殖毒性雄性大鼠和雌性大鼠給與鹽酸二甲雙胍，劑量高達(dá)600mg/kg/日（按體表面積折算相當(dāng)于人臨床推薦最大日劑量的3倍），未見對生育能力的影響。大鼠和兔給予鹽酸二甲雙胍，劑量高達(dá)600mg/kg/日（按體表面積折算相當(dāng)于人臨床推薦最大日劑量的2倍和6倍）時(shí)，無致畸胎作用。哺乳期大鼠的研究結(jié)果顯示，鹽酸二甲雙胍可分泌入乳汁，并可達(dá)到在血漿的水平。致癌性大鼠給予二甲雙胍900mg/kg/日104周，小鼠給予二甲雙胍1500mg/kg/日91周致癌性研究（這些劑量按體表面積計(jì)算相當(dāng)于二甲雙胍臨床每日最大推薦劑量2000mg的4倍）。雄性和雌性小鼠中均未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍致癌作用的證據(jù)。二甲雙胍在雄性大鼠中也未發(fā)現(xiàn)致癌作用，但在900mg/kg/日的雌性大鼠中，有良性間質(zhì)子宮息肉發(fā)生的增加。

嗎替麥考酚酯(簡稱MMF)是麥考酚酸(MPA)的2－乙基酯類衍生物，MPA是高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑。MPA對淋巴細(xì)胞具有高度選擇作用。嗎替麥考酚酯片對腎移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和難治性排斥的治療極其有效。

警告乳酸酸中毒：上市后二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒病例已導(dǎo)致死亡、低體溫、低血壓和頑固性緩慢型心律失常。二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒發(fā)病往往是隱蔽的，僅伴有一些非特征性的癥狀例如不適、肌痛、呼吸困難、嗜睡和腹痛。二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高(5mmol/L)、陰離子間隙酸中毒（無需酮尿或酮血癥）、乳酸/丙酮酸比值升高，血漿二甲雙胍的濃度通常5μg/mL。二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)因素包括腎損傷、合并用藥（如碳酸肝酶抑制劑托吡酯）、年齡在65歲及以上、使用造影劑的放射檢查、手術(shù)和其他操作、缺氧狀態(tài)（如急性充血性心衰）、飲酒過量、肝損傷。提供了對于高風(fēng)險(xiǎn)人群降低二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的方法［見用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)］。如果懷疑發(fā)生二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，應(yīng)立即停止服用本品并開始住院的一般性支持治療，建議立即進(jìn)行血液透析［見注意事項(xiàng)］。一般注意事項(xiàng)乳酸酸中毒：上市后已經(jīng)有二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒的報(bào)告，包含死亡病例。這些患者發(fā)病隱蔽并僅伴有非特異性癥狀例如不適、肌痛、腹痛、呼吸窘迫、嗜睡，嚴(yán)重的可能發(fā)生低血壓和頑固性緩慢型心律失常。二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高(5mmol/L)、血酸堿度降低（酮尿或酮血癥）、陰離子間隙酸中毒（無需酮尿或酮血癥）、乳酸／丙酮酸比值升高，血漿二甲雙胍的濃度通常5μg/mL。二甲雙胍能降低肝臟對乳酸的攝入，從而增加血液中乳酸的含量，增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果懷疑有與二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，應(yīng)立即開始住院的一般性支持治療，同時(shí)立即停止服用本品。服用本品并診斷或非常懷疑乳酸酸中毒的患者，推薦立即進(jìn)行血液透析糾正酸中毒，排除蓄積的二甲雙胍（血液動(dòng)力學(xué)狀況良好時(shí)鹽酸二甲雙胍可以170mL/min的清除率進(jìn)行透析），經(jīng)過這樣的治療通常癥狀會(huì)迅速緩解和痊愈。應(yīng)對患者及其家人進(jìn)行乳酸酸中毒癥狀的教育，如果癥狀發(fā)生指導(dǎo)他們立即停止服用本品并就醫(yī)。對于每一個(gè)已知和可能存在的二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)因素，推薦以下的方法降低風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行管理：腎功能損傷—上市后二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒病例主要發(fā)生在有明顯腎功能損傷的病人中。因?yàn)槎纂p胍主要經(jīng)腎排泄，嚴(yán)重腎功能損傷增加了二甲雙胍蓄積及其相關(guān)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。臨床建議基于患者的腎功能，見【用法用量】：1、在開始治療前，檢測估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。2、eGFR低于45mL/min/l.73m2的患者應(yīng)禁止服用，eGFR45~59mL/min/l.73m2減量。3、所有服用本品的患者應(yīng)至少每年檢測eGFR，可能有腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年人），應(yīng)當(dāng)更頻繁的評估腎功能。藥物相互作用—聯(lián)合特定藥物可能會(huì)增加二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，如損傷腎功能、導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)改變、干擾酸堿平衡、增加二甲雙肌蓄積的藥物，考慮更密切地監(jiān)測。65歲及以上—患者年齡與二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因?yàn)槔夏昊颊弑饶贻p患者更可能有肝、腎、心臟的損害。老年患者應(yīng)密切評估腎功能。使用造影劑的放射檢查—二甲雙胍治療的患者靜脈注射碘化造影劑會(huì)導(dǎo)致急性腎功能改變，發(fā)生乳酸酸中毒。eGFR在45~60mL/min/1.73m2之間的患者應(yīng)在進(jìn)行碘化造影成像時(shí)或之前應(yīng)停止服用本品，有肝損傷病史、酗酒或心臟衰竭病史的患者給予動(dòng)脈灌注碘造影前應(yīng)停止服用本品。造影結(jié)束48小時(shí)后重新評估eGFR，腎功能恢復(fù)后可以重新開始用藥。外科手術(shù)—在手術(shù)或其他操作過程對食物和液體的限制可能會(huì)增加血容量減少、低血壓和腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者限制飲食和液體攝入時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用本品。組織缺氧狀態(tài)―上市后多例二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒發(fā)生在急性充血性心力衰竭患者中（特別伴隨灌注不足和血氧不足）。心血管功能衰竭（休克）、急性心肌梗塞、敗血癥或其他血氧不足為特征的情況與乳酸酸中毒相關(guān)，也可以導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)立即停止服用本品。過量飲酒―已知酒精能夠影響二甲雙胍對乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當(dāng)警告接受本品治療的患者避免突然或長期的過量飲酒。肝功能受損―已經(jīng)有一些肝損傷患者進(jìn)展到二甲雙胍相關(guān)的乳酸酸中毒，可能是由于乳酸清除率下降，導(dǎo)致血液中乳酸水平升高。因此有肝臟疾病的臨床或室驗(yàn)室診斷的肝病患者應(yīng)避免使用本品。維生素B12水平：在一項(xiàng)為期29周的二甲雙胍片臨床試驗(yàn)中觀察到，約7％既往血維生素B12水平正常的患者，服藥后維生素B12水平降低到正常范圍以下，但沒有臨床癥狀。這種維生素B12水平的下降可能是因?yàn)槎纂p胍干擾了維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物吸收維生素B12所致，但發(fā)生這種情況的患者罕見貧血，且在停用二甲雙胍或補(bǔ)充維生素B12后很快緩解。建議服用本品的患者每年接受一次血液學(xué)參數(shù)的檢查（如血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞指數(shù)），一旦出現(xiàn)任何明顯的參數(shù)異常都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)追查并給予相應(yīng)的處理。雖然巨幼細(xì)胞性貧血很少出現(xiàn)在速釋二甲雙胍治療中，但如果懷疑應(yīng)該排除維生素B12缺乏。某些個(gè)體（維生素B或鈣的攝入或吸收不足）似乎更容易發(fā)生維生素B12水平低于正常值，這類患者每2～3年常規(guī)檢查一次血維生素B水平可能會(huì)有益。低血糖：單獨(dú)接受本品治療的患者正常情況下不會(huì)產(chǎn)生低血糖，但當(dāng)進(jìn)食過少、大運(yùn)動(dòng)量后沒有補(bǔ)充足夠的熱量、與其他降糖藥物聯(lián)合使用(例如磺脲類藥物或胰島素)、飲酒等情況下會(huì)出現(xiàn)低血糖。老年、衰弱或營養(yǎng)不良的患者，以及腎上腺和垂體功能低減、酒精中毒的患者更易發(fā)生低血糖。老年患者和服用β-腎上腺阻滯劑的患者的低血糖很難辨認(rèn)。藥物過量：即使二甲雙胍服藥量達(dá)到85g都沒有發(fā)生低血糖，但在這種情況下會(huì)發(fā)生乳酸酸中毒。在良好的血液動(dòng)力學(xué)狀況下二甲雙胍可以以170mL/min的速度透析清除。因此懷疑二甲雙胍過量的患者，血透可以清除蓄積的藥物。

接受免疫抑制療法的病人常采用聯(lián)合用藥方式，服用嗎替麥考酚酯片作為聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制藥物時(shí)，有增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤（特別是皮膚癌）發(fā)生的危險(xiǎn)。這一危險(xiǎn)與免疫抑制的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而不是與某一特定藥物有關(guān)。免疫系統(tǒng)的過度抑制也可能對感染的易感性增加。