精蛋白鋅胰島素注射液

沙格列汀二甲雙胍緩釋片(Ⅱ)

主要成分：本品為含有魚精蛋白與氯化鋅的胰島素（豬或牛）的滅菌混懸液。

本品為復(fù)方制劑，其組份為沙格列汀和鹽酸二甲雙胍。沙格列汀化學(xué)名稱：(1S,3S,5S)-2-[(2S)-2-氨基-2-(3-羥基-1-金剛烷基)-1-羰基乙基]-2-氮雜雙環(huán)[3.1.0]己烷-3-腈，一水合物。化學(xué)分子式：C18H25N3O2?H2O。分子量：333.43(一水合物);315.41(無水游離堿基)鹽酸二甲雙胍?；瘜W(xué)名稱：1,1-二甲基雙胍鹽酸鹽?；瘜W(xué)分子式：C4H11N5?HCl。分子量：165.63

江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司

阿斯利康制藥有限公司

國藥準字H32024565

國藥準字J20171034

主要用于糖尿病，特別是胰島素依賴型糖尿?。?.重型、消瘦、營養(yǎng)不良者；2.輕、中型經(jīng)飲食和口服降血糖藥治療無效者；3.合并嚴重代謝紊亂（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或乳酸酸中毒）、重度感染、消耗性疾病（如肺結(jié)核、肝硬變）和進行性視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)等病變以及急性心肌梗塞、腦血管意外者；4.合并妊娠、分娩及大手術(shù)者。也可用于糾正細胞內(nèi)缺鉀。

本品配合飲食和運動治療,適合使用沙格列汀和二甲雙胍治療的2型糖尿病成人患者，以改善此類患者的血糖控制(參見臨床試驗)。 使用限制 本品不用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒的患者。 尚未在有胰腺炎病史的患者中進行本品的研究。尚未確定有胰腺炎病史的患者使用本品是否會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(參見注意事項，胰腺炎)。

本品于早餐前30～60分鐘皮下注射，起始治療每天一次，每次4～8單位，按血糖、尿糖變化調(diào)整維持劑量。有時需于晚餐前再注射一次，劑量根據(jù)病情而定，一般每日總量10～20單位。使用前須滾動藥瓶，使胰島素混勻，但不要用力搖動以免產(chǎn)生氣泡。與正規(guī)胰島素合用：開始時正規(guī)胰島素與本品混合用的劑量比例為2～3：1，劑量根據(jù)病情而調(diào)整。本品與正規(guī)胰島素混合將有部分正規(guī)胰島素轉(zhuǎn)為長效胰島素，使用時應(yīng)先抽取正規(guī)胰島素，后抽取本品。劑量調(diào)整：胰島素用量應(yīng)隨患者的運動量或飲食狀態(tài)的改變而調(diào)整。

推薦劑量本品的劑量，應(yīng)根據(jù)患者的當前治療方案，治療有效性及耐受性進行個體化調(diào)整。本品通常晚餐時給藥，每日一次，逐漸進行劑量調(diào)整，以減輕二甲雙胍相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)。現(xiàn)有以下劑型：5mg沙格列汀/500mg鹽酸二甲雙胍緩釋片5mg沙格列汀/1000mg鹽酸二甲雙胍緩釋片2.5mg沙格列汀/1000mg鹽酸二甲雙胍緩釋片需要5mg沙格列汀、目前未使用二甲雙胍治療的患者，建議本品初始劑量為5mg沙格列汀/500mg二甲雙胍緩釋劑，每日一次，之后逐漸增加劑量，以減少二甲雙胍引起的胃腸道不良反應(yīng)。已使用二甲雙胍治療的患者，本品中二甲雙胍的劑量應(yīng)與正在使用的二甲雙胍劑量相同，或最接近該劑量。將二甲雙胍速釋劑改為二甲雙胍緩釋劑后，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖控制情況，并應(yīng)作相應(yīng)的劑量調(diào)整。需要2.5mg沙格列汀聯(lián)合二甲雙胍緩釋劑的患者，使用本品2.5mg/1000mg治療。需要2.5mg沙格列汀而未使用二甲雙胍或需要二甲雙胍劑量超過1000mg的患者，應(yīng)使用單一成分藥物。每日最大建議劑量為5mg沙格列汀及2000mg二甲雙胍緩釋劑。未在既往使用其它抗糖尿病藥物改為本品的患者中進行專門分析本品的安全性及有效性的研究。在對2型糖尿病患者的治療作出改變時，應(yīng)謹慎并應(yīng)進行適當?shù)谋O(jiān)測，因為在改變治療方案時血糖控制可能發(fā)生變化。告知患者本品必須整片吞服、不要壓碎、切開、或咀嚼。少數(shù)情況下，本品的無活性成分會在糞便中以軟質(zhì)、脫水藥塊(與原藥片相像)排泄。強效細胞色素CYP3A4/5抑制劑與強效CYP3A4/5抑制劑(如酮康唑、阿扎那韋、克拉霉素、茚地那韋、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋和泰利霉素)合用時，沙格列汀的最大建議劑量為2.5mg/天。對于這些患者，本品的劑量限制為2.5mg/1000mg/天(參見用法用量，推薦劑量、藥物相互作用，CYP3A4/5酶強效抑制劑和藥代動力學(xué))。促胰島素分泌藥物(如磺酰脲類藥物)或胰島素當與促胰島素分泌藥物(如磺脲類藥物)或胰島素合用時，要求使用低劑量的促胰島素分泌藥物或胰島素，以減少低血糖的風(fēng)險(參見注意事項，與磺脲類或胰島素合用)。

低血糖癥、胰島細胞瘤。

本品(沙格列汀二甲雙胍緩釋)嚴禁用于下列患者： ?腎功能不全(如血清肌酐水平≥1.5mg/dL(男性)、≥1.4mg/dL(女性)；或肌酐清除率異常)，也可能由心血管衰竭(休克)、急性心肌梗死、及敗血癥等疾病引起。 ?對鹽酸二甲雙胍有超敏反應(yīng)。 ?急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)使用胰島素治療。 ?對本品或沙格列汀有嚴重超敏反應(yīng)史(例如速發(fā)過敏反應(yīng)、血管性水腫或剝脫性皮膚損害)。(參見注意事項，超敏反應(yīng)和不良反應(yīng)，上市后經(jīng)驗)

兒童注意事項： 尚未在兒童患者(0-18歲)中開展本品的安全性和有效性研究。 妊娠與哺乳期注意事項： 孕婦B類 目前還沒有關(guān)于妊娠婦女使用本品或其所含成分的充分對照研究。因為動物生殖研究并不總能預(yù)示人的結(jié)果，因此和其它抗糖尿病藥物一樣，只有在明確需要時才能在妊娠期使用本品。 妊娠大鼠與兔器官形成期合并給予沙格列汀和二甲雙胍，兩種動物中均未見胚胎死亡和致畸性；妊娠大鼠中的劑量達到系統(tǒng)暴露量(AUC)為最大推薦人用劑量(MRHD；沙格列汀5mg，二甲雙胍2000mg)時100倍和10倍，妊娠兔中劑量達到AUC為MRHD的249倍和1.1倍。大鼠中可見輕微發(fā)育毒性，肋骨波形發(fā)生率增加，同時可見母體毒性，表現(xiàn)為試驗過程中體重降低11％～17％和攝食量降低。 兔中有12/30只母體動物對合并給藥耐受性較差，導(dǎo)致動物死亡、瀕死或流產(chǎn)。但是對于有可評估窩仔的存活母體動物，母體毒性僅可見妊娠第21-29天體重輕微降低，伴隨的發(fā)育毒性為胎仔體重降低7％以及胎仔舌骨骨化延遲 沙格列汀 妊娠大鼠和兔器官形成期給予沙格列汀未見致畸性。兔在劑量為240mg/kg(分別約為MRHD沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的1503倍和66倍)時可見盆骨骨化不全；在暴露量達到MRHD沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的7986和328倍時可見母體毒性和胎仔體重降低。在母體毒性劑量200mg/kg(約為MRHD的1432倍和992倍)時可見骨骼變異。 大鼠妊娠第6-20天給予沙格列汀，在母體毒性劑量時可見子代雄性和雌性動物體重降低(暴露量≥MRHD沙格列汀及其代謝產(chǎn)物暴露量的1629倍和53倍)。 各劑量組子代大鼠未見功能性或行為異常。 懷孕大鼠給藥后，沙格列汀可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。 鹽酸二甲雙胍 二甲雙胍高達600mg/kg/天的劑量時，大鼠和兔中未發(fā)生畸胎。如果按照體表面積計算，則大鼠和兔的藥物劑量分別是人類每日劑量2000mg的2倍和6倍。胎兒藥物濃度的測量結(jié)果表明存在針對二甲雙胍的部分胎盤屏障。 哺乳期婦女 目前還沒有對哺乳期動物進行過關(guān)于本品的研究。在使用單個成分所進行的研究中，沙格列汀和二甲雙胍都可以經(jīng)哺乳期大鼠乳汁分泌。目前尚不清楚沙格列汀或二甲雙胍是否會通過人母乳分泌。由于很多藥物都通過人母乳分泌，因此，哺乳期婦女使用時應(yīng)特別謹慎。 老人注意事項： 本品 老年患者更易發(fā)生腎功能減退。因為二甲雙胍禁用于腎功能損害的患者，所以要密切監(jiān)測老年人的腎功能，且隨年齡增長應(yīng)謹慎使用本品(參見注意事項，乳酸性酸中毒,腎功能評估和藥代動力學(xué))。 沙格列汀 6項雙盲、對照的沙格列汀安全性和有效性臨床試驗中，共4148例隨機患者參與，其中634(15.3％)例患者年齡≥65周歲，59(1.4％)例年齡≥75周歲?！?5歲患者和年輕患者之間的安全性或有效性沒有總體差異。此臨床試驗尚未確定老 人和年輕人對藥物反應(yīng)的差異，因此不能排除一些更年長患者可能對藥物反應(yīng)更靈敏的可能。 鹽酸二甲雙胍 二甲雙胍對照臨床研究未包含有足夠數(shù)量的老年患者，因此無法衡量老年患者對藥物的反應(yīng)是否與年輕患者不同，盡管從其他已經(jīng)取得的臨床報道來看尚未發(fā)現(xiàn)老年患者與年輕患者之間具有反應(yīng)性差異。已知二甲雙胍主要由腎臟排泄。 因為腎功能損害患者使用二甲雙胍時乳酸性酸中毒風(fēng)險更高，所以本品僅用于腎功能正常的患者。由于高齡患者可能出現(xiàn)腎功能減退，所以二甲雙胍的開始劑量及維持劑量都應(yīng)保守。任何劑量調(diào)整都應(yīng)基于腎功能仔細評估(參見禁忌、注意事項，腎功能評估和藥代動力學(xué))。

本品是一種長效動物胰島素制劑。皮下注射后，在注射部位逐漸釋放出游離胰島素而被吸收。本品藥理作用與胰島素相同，主要藥效作用為降血糖。胰島素對糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝和貯存起多方面的作用： 1促進肌肉、脂肪組織等對葡萄糖的主動轉(zhuǎn)運，促進葡萄糖分解代謝、生成能量，或是以糖原或甘油二酯的形式貯存起來; 2促進肝攝取葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃? 3抑制肝糖原分解及糖原異生，抑制肝葡萄糖的輸出;④促進許多組織對糖、蛋白質(zhì)、脂肪的攝取，同時促進蛋白質(zhì)的合成以及抑制脂肪細胞中游離脂肪酸的釋放，抑制酮體生成，而調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。對于胰島素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者，注射外源性胰島素可在一定程度上糾正各種代謝紊亂，主要是降低血糖，并可延緩或防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

藥理作用 本品為沙格列汀和二甲雙胍組成的復(fù)方制劑。 沙格列汀是二肽基肽酶4(DPP4)競爭性抑制劑，它可以降低腸促胰島激素的失活速率，使其在血液中的濃度增高，從而以葡萄糖依賴性的方式減少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖濃度。餐后，從小腸釋放到血液中的腸促胰島激素，如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素肽(GIP)濃度升高，這些激素可促進胰腺β細胞以葡萄糖依賴性的方式釋放胰島素，DPP4會在幾分鐘內(nèi)使其作用失活。GLP-1還可抑制胰腺α細胞分泌胰高血糖素，從而抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。 2型糖尿病患者的GLP-1濃度下降，但GLP-1的腸促胰島效應(yīng)仍存在。 二甲雙胍 二甲雙胍為改善2型糖尿病患者糖耐量狀況的抗高血糖藥，不僅降低基礎(chǔ)血糖，也降低餐后血糖?？梢种聘翁窃漠惿?，減少小腸吸收葡萄糖，并通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，改善外周組織對胰島素的敏感性。二甲雙胍除特殊情況外，一般不會引起2型糖尿病患者和正常人發(fā)生低血糖，也不會導(dǎo)致高胰島素血癥。二甲雙胍治療雖可降低空腹胰島素水平和全天胰島素反應(yīng)，但通常胰島素分泌沒有變化。 毒理研究 生殖毒性 妊娠大鼠與兔器官形成期合并給予沙格列汀和二甲雙胍，兩種動物中均未見胚胎死亡和致畸性；妊娠大鼠中的劑量達到系統(tǒng)暴露量(AUC)為最大推薦人用劑量(MRHD；沙格列汀5mg，二甲雙胍2000mg)時100倍和10倍，妊娠兔中劑量達到AUC為MRHD的249倍和1.1倍。大鼠中可見輕微發(fā)育毒性，肋骨波形發(fā)生率增加，同時可見母體毒性，表現(xiàn)為試驗過程中體重降低11％～17％和攝食量降低。 兔中有12/30只母體動物對合并給藥耐受性較差，導(dǎo)致動物死亡、瀕死或流產(chǎn)。但是對于有可評估窩仔的存活母體動物，母體毒性僅可見妊娠第21-29天體重輕微降低，伴隨的發(fā)育毒性為胎仔體重降低7％以及胎仔舌骨骨化延遲下列數(shù)據(jù)分別來自復(fù)方中單一成分各自的研究結(jié)果。 沙格列汀 遺傳毒性：沙格列汀Ames試驗、體外人白細胞細胞遺傳學(xué)試驗、大鼠微核試驗、大鼠DNA修復(fù)研究以及大鼠外周血淋巴細胞染色體畸變試驗結(jié)果均為陰性。 沙格列汀主要代謝物(BMS-510849)Ames細菌試驗結(jié)果陰性。 生殖毒性：在大鼠生殖研究中，雄性大鼠從交配前開始經(jīng)口給予沙格列汀2周，交配期也持續(xù)給沙格列汀直到按計劃處死，總共約為4周。雌性大鼠自交配前至懷孕第7天，經(jīng)口給予沙格列汀2周。在暴露量(以AUC計)約為MRHD的603倍(雄性)和776倍(雌性)劑量，未觀察到沙格列汀對生殖的不良影響。在引起母體毒性更高劑量(約為MRHD的2069倍和6138倍)時胎仔骨吸收增加。MRHD的6138倍劑量下，大鼠的動情周期延長、生殖力降低、黃體數(shù)和植入減少。 妊娠大鼠和兔器官形成期給予沙格列汀未見致畸性。兔在劑量為240mg/kg(分別約為MRHD沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的1503倍和66倍)時可見盆骨骨化不全；在暴露量達到MRHD沙格列汀及其活性代謝產(chǎn)物暴露量的7986和328倍時可見母體毒性和胎仔體重降低。在母體毒性劑量200mg/kg(約為MRHD的1432倍和992倍)時可見骨骼變異。 大鼠妊娠第6-20天給予沙格列汀，在母體毒性劑量時可見子代雄性和雌性動物體重降低(暴露量≥MRHD沙格列汀及其代謝產(chǎn)物暴露量的1629倍和53倍)。 各劑量組子代大鼠未見功能性或行為異常。 致癌性：分別進行了小鼠每日經(jīng)口給予沙格列汀50、250和600mg/kg兩年的致癌性研究，大鼠每日經(jīng)口給予沙格列汀25、75、150和300mg/kg兩年的致癌性研究，沙格列汀在最高試驗劑量下都不會對小鼠或大鼠引起腫瘤。在小鼠中進行評價的最高試驗劑量約相當于MRHD水平上人暴露值(以AUC計)的903倍(雄性動物)和1210倍(雌性動物)。在大鼠中進行評價的藥物暴露值約相當于MRHD水平上人暴露值(以AUC計)的370倍(雄性動物)和2300倍(雌性動物)。 二甲雙胍 遺傳毒性：二甲雙胍Ames試驗、小鼠淋巴瘤細胞基因突變試驗、人淋巴細胞染色體畸變試驗和小鼠體內(nèi)微核試驗均呈陰性。 生殖毒性：給予二甲雙胍600mg/kg/日，雄性和雌性大鼠的生育能力均未見影響，此劑量按體表面積計算大約相當于人類推薦每日最大用量的3倍。 致癌性：大鼠給予二甲雙胍900mg/kg/日104周，小鼠給予二甲雙胍1500mg/kg/日91周，按體表面積計算大約相當于人類所推薦的每日最大用量2000mg的4倍。 小鼠和雄性大鼠未見腫瘤發(fā)生率增加，900mg/kg/日劑量下雌性大鼠可見良性泌尿系小息肉發(fā)生率增加。

1.本品作用緩慢，不能用于搶救糖尿病酮癥酸中毒、高糖高滲性昏迷患者； 2.不能用于靜脈注射； 3.中等量至大量的酒精可增強胰島素引起的低血糖的作用，可引起嚴重、持續(xù)的低血糖，在空腹或肝糖原貯備較少的情況下更易發(fā)生。在給藥期間患者應(yīng)忌酒； 4.吸煙：吸煙可通過釋放兒茶酚胺而拮抗胰島素的降血糖作用，因此正在使用胰島素的吸煙的糖尿病患者突然戒煙時須適當減少胰島素的用量。 5.用藥期間應(yīng)定期檢查尿糖、尿常規(guī)、血糖、血紅蛋白target=_blank；糖化血紅蛋白、腎功能、視力、眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖等

乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是一種罕見的、嚴重的代謝性并發(fā)癥，可由本品治療期間二甲雙胍蓄積引發(fā)。如果發(fā)生乳酸性酸中毒，約50％的病例會導(dǎo)致死亡結(jié)果。乳酸性酸中毒還可與一些病理生理情況伴隨發(fā)生，包括糖尿病，或明顯的組織灌注不足和低氧血癥。乳酸性酸中毒的特點是血乳酸鹽濃度升高(5 mmol/L)、血pH降低、電解質(zhì)紊亂伴陰離子間隙增加、乳酸/丙酮酸比值升高。當涉及二甲雙胍致乳酸性酸中毒時，一般可觀察到二甲雙胍血濃度5μg/mL。使用鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸性酸中毒的報告率很低(約0.03例/1000患者-年、死亡率約0.015例/1000患者年)。臨床研究中，二甲雙胍的暴露量為20,000患者年以上，無乳酸性酸中毒報告。報告的病例主要發(fā)生在明顯腎功能不全的糖尿病患者，包括原發(fā)的腎臟疾病及腎臟灌注不足，通常是在多種并發(fā)醫(yī)療/手術(shù)事件及多種合并用藥的情況下發(fā)生。需要藥物治療的充血性心力衰竭患者，尤其是不穩(wěn)定性或急性充血性心力衰竭且有灌注不足及低氧血癥的患者，發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險升高。乳酸性酸中毒的風(fēng)險隨腎功能不全的程度及患者年齡的升高而升高。因此，定期監(jiān)測使用二甲雙胍患者的腎功能、使用二甲雙胍最小有效劑量，可明顯降低乳酸性酸中毒的風(fēng)險。特別是老年患者，應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化。≥80歲的患者不應(yīng)使用二甲雙胍治療，除非肌酐清除率測定證明腎功能未減退，因為這些患者更易發(fā)生乳酸性酸中毒。此外，在有低氧血癥、脫水、或敗血癥等相關(guān)疾病存在的情況下，應(yīng)立即停止二甲雙胍的使用。因為肝功能損害可明顯降低乳酸清除能力，所以有肝臟疾病的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)的患者，應(yīng)避免使 用二甲雙胍。在使用二甲雙胍時應(yīng)注意，患者不要過量飲酒，因為酒精可能會增強鹽酸二甲雙胍對乳酸鹽代謝的影響。此外，在進行靜脈給予放射性造影劑檢查以及手術(shù)之前，應(yīng)暫時停用二甲雙胍(參見注意事項，腎功能評估, 飲酒,外科手術(shù),使用血管內(nèi)碘造影劑進行放射學(xué)檢查)。乳酸性酸中毒的發(fā)生往往是隱匿的，僅伴有一些非特異性癥狀，如全身乏力、肌痛、呼吸窘迫、嗜睡加重及非特異性腹部不適。更顯著的酸中毒伴有體溫過低、低血壓，及頑固性心動過緩?；颊呒搬t(yī)生必須意識到這些癥狀的重要性。當出現(xiàn)這些癥狀時應(yīng)當建議患者立即就醫(yī)(參見注意事項，缺氧狀態(tài))。停用二甲雙胍，直至病情明確。測定血清電解質(zhì)、酮體、血糖，如有需要，血pH、乳酸鹽水平、甚至血二甲雙胍濃度的測定也是有幫助的。胃腸道癥狀在二甲雙胍治療初始階段是很正常的，如果患者穩(wěn)定服用某一劑量的二甲雙胍后再出現(xiàn)胃腸道癥狀，通常與藥物無關(guān)。后發(fā)生的胃腸道癥狀可能是由于乳酸性酸中毒或其它嚴重疾病所致。使用二甲雙胍的患者，空腹靜脈血漿乳酸鹽水平超過正常值上限但低于5mmol/L，并不一定表示即將發(fā)生乳酸性酸中毒，可能有其它機制解釋，如糖尿病控制不佳或肥胖、劇烈運動、或樣本處理的技術(shù)緣故(參見注意事項，既往2型糖尿病控制患者臨床表現(xiàn)的變化)。伴有代謝性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮癥酸中毒的證據(jù)(酮尿或酮血癥)則都應(yīng)疑診乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒是一種急癥，必須住院治療。使用二甲雙胍發(fā)生乳酸性酸中毒的患者，應(yīng)立即停藥，及時采取支持治療。由于鹽酸二甲雙胍是可以被透析出來的，(血液動力學(xué)狀況良好的時候清除速度可以達到170毫升/分鐘)，因此建議立即進行透析治療糾正酸中毒、排除蓄積的二甲雙胍。經(jīng)過這樣的治療通常癥狀會迅速緩解恢復(fù)。(參見禁忌和注意事項，飲酒,外科手術(shù),影響腎功能或二甲雙胍分布的合并用藥,使用血管內(nèi)碘造影劑進行放射學(xué)檢查,缺氧狀態(tài))。胰腺炎有患者使用沙格列汀出現(xiàn)急性胰腺炎的上市后報告。在開始本品治療后，應(yīng)謹慎地觀察患者是否有胰腺炎的癥狀和體征。如果疑有胰腺炎，應(yīng)立即停用本品，并且進行恰當?shù)奶幚怼Ｉ形创_定有胰腺炎病史的患者使用本品是否會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險。腎功能評估二甲雙胍主要通過腎臟排泄，二甲雙胍蓄積及乳酸性酸中毒的風(fēng)險隨腎功能損害程度的加重而升高。因此，本品禁用于腎功能不全的患者(參見禁忌)。在開始使用本品前以及此后至少每年一次評估腎功能，并證實腎功能正常。預(yù)計會發(fā)生腎功能損害的患者(如老年人)，應(yīng)增加腎功能評估的頻率，如證實為腎功能損害，應(yīng)停用本品。肝功能受損收到一些乳酸性酸中毒病例與肝功能不全患者使用二甲雙胍有關(guān)。因此，不推薦用于肝功能不全患者。維生素B12濃度在為期29周的二甲雙胍臨床對照試驗中，觀察到約7％的患者既往血清維生素B12濃度正常，其血清濃度降至正常水平以下，但無臨床表現(xiàn)。此種降低可能是由于干擾了B12內(nèi)因子復(fù)合物對維生素B12的吸收，維生素水平B12的降低很少伴發(fā)貧血。停用二甲雙胍或補充維生素B12后能迅速恢復(fù)。建議使用本品的患者每年測定一次血液學(xué)參數(shù)，若出現(xiàn)任何明顯異常，應(yīng)適當?shù)貦z查并處理(參見不良反應(yīng)，臨床試驗經(jīng)驗)。某些患者(維生素B12或鈣攝入或吸收不足的患者)似乎易出現(xiàn)維生素B12水平低于正常的情況。對于這些患者，每隔2至3年常規(guī)進行血清維生素B12測定是有益的。飲酒已知酒精能夠影響二甲雙胍對乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當警告接受本品治療的患者避免過量飲酒。外科手術(shù)手術(shù)時應(yīng)暫時停用本品(不限制飲食飲水的小手術(shù)除外)，直至患者恢復(fù)進食同時腎功能評估正常為止。既往2型糖尿病控制患者臨床表現(xiàn)的變化既往使用本品的 2型糖尿病控制良好的患者，發(fā)生實驗室檢查異?；蚺R床疾病(尤其是疾病診斷不清)時，應(yīng)立即對其評估，以確定是否存在酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒的證據(jù)。評估應(yīng)包括血電解質(zhì)和酮體、血糖，如有必要同時檢測血pH、乳酸鹽、丙酮酸鹽、和二甲雙胍濃度。如果發(fā)生任何一種形式的酸中毒，應(yīng)立即停用本品，并啟動其它適當?shù)某C正措施。與磺脲類或胰島素合用沙格列汀當沙格列汀與磺脲類或者胰島素這些已知會引起低血糖的藥物聯(lián)合使用時，確診低血糖的發(fā)生率升高，并高于安慰劑與磺脲類或者胰島素聯(lián)合使用時的發(fā)生率(參見不良反應(yīng)，臨床試驗經(jīng)驗)。 因此，與本品合用時，需減少胰島素促泌劑或胰島素的劑量，以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險(參見用法用量，促胰島素分泌藥物(如磺酰脲類藥物)或胰島素)。鹽酸二甲雙胍在通常情況下，單用二甲雙胍的患者不會發(fā)生低血糖。但是當熱量攝入不足、大運動量未補充熱量、合并使用其它降糖藥物(如磺酰脲類藥物和胰島素)或飲酒等情況下可發(fā)生低血糖。老年人、體質(zhì)虛弱、或營養(yǎng)不良、以及腎上腺/垂體功能不全、或酒精中毒患者對降糖作用特別敏感。老年人以及正在使用β-腎上腺素能受體阻滯劑的患者，低血糖可能難以識別。影響腎功能或二甲雙胍分布的合并用藥可能影響腎功能或?qū)е卵簞恿W(xué)明顯變化或可能干擾二甲雙胍分布的合并用藥，如經(jīng)腎小管分泌清除的陽離子藥物，應(yīng)謹慎使用(參見藥物相互作用，陽離子藥物)。使用血管內(nèi)碘造影劑進行放射學(xué)檢查血管內(nèi)使用碘造影劑檢查可能導(dǎo)致腎功能的急性改變，使正在使用二甲雙胍的患者發(fā)生乳酸性酸中毒。因此，計劃進行這種檢查的患者，在進行此操作之前或檢查時、以及檢查后48小時，應(yīng)暫時停用本品。只有在腎功能再評估結(jié)果證實腎功能正常時，才可再次使用。缺氧狀態(tài)心血管衰竭(休克)、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死、或其他以低氧血癥為特征的情況可伴發(fā)乳酸性酸中毒，也可引起腎前性氮質(zhì)血癥。接受本品治療的患者出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即停藥。超敏反應(yīng)在本品上市后使用的過程中已有嚴重的超敏反應(yīng)報告，包括速發(fā)過敏反應(yīng)、血管性水腫以及剝脫性皮膚損害。這些反應(yīng)出現(xiàn)在本品治療后的最初3個月內(nèi)，有些報告發(fā)生在首劑給藥后。如疑有嚴重的超敏反應(yīng)，則停止使用本品，評估是否還存在其他可能的原因，并改用別的糖尿病治療方案(參見不良反應(yīng))。在使用別的二肽基肽酶-4(DPP4)抑制劑出現(xiàn)血管性水腫的患者中使用本品應(yīng)謹慎。因為尚未確定這類患者使用本品是否易發(fā)生血管性水腫。大血管風(fēng)險終點事件研究目前尚無結(jié)論性的臨床研究證明本品或其他任何糖尿病治療藥物可降低大血管并發(fā)癥的風(fēng)險。