恩替卡韋

齊多拉米雙夫定片

本品主要成分為恩替卡韋。

主要成分為拉米夫定。

上海清松制藥有限公司

葛蘭素史克(天津)有限公司

國藥準字H20123062

國藥準字H20045503

本品適用于病毒復制活躍、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。

適用于HIV感染的成人及12歲以上兒童，這些病人有進行性免疫缺陷。本品可降低HIV-1的病毒量，增加CD4+細胞數(shù)。

本品不同劑型、不同規(guī)格的用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫(yī)囑。 1、患者應在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導下服用本品。 2、推薦劑量： （1）成人和16歲及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治療時發(fā)生病毒血癥或出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1mg。 （2）本品應空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。本品可以吞服或加水分散后口服，也可將分散片含于口中吮服。 3、腎功能不全：在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表觀口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低（參見藥代動力學，特殊人群）。肌酐清除率＜50mL/min的患者（包括接受血液透析或CAPD治療的患者）應調(diào)整用藥劑量。 4、肝功能不全：肝功能不全患者無需調(diào)整用藥劑量。 5、治療期：關于本品的最佳治療時間，以及與長期的治療結(jié)果的關系，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明了。

成人及12歲以上兒童：推薦劑量為每天2次，每次1片，可與或不與食物同服。如果臨床需要減少本藥的劑量，或需減少或停用本藥中的某一成分(拉米夫定或齊多夫定)時，則用拉米夫定(Epivir)及齊多夫定(Retrovir)的單獨片劑/膠囊和口服液。

對恩替卡韋或制劑中任何成份過敏者禁用。

已知對拉米夫定、齊多夫定或?qū)χ苿┲械娜魏钨x形劑過敏者忌用本藥。齊多夫定忌用于中性粒細胞0.75x109/L或血紅蛋白水平7.5g/dL或(4.65mmol/L)的病人，故而本藥也忌用于這類病人。拉米夫定治療兒童的資料還不多，因此，拉米夫定對于12歲以下的兒童忌用。

兒童注意事項： 12歲以下兒童禁用本品，因為不能根據(jù)兒童的體重準確的減少藥物劑量。 妊娠與哺乳期注意事項： 1.物生殖研究表明，拉米夫定和齊多夫定都能通過胎盤并增加早期胎兒的死亡。拉米夫定能導致兔子早期胚胎的絲網(wǎng)增加，而齊多夫定對大鼠和兔子都有影響。拉米夫定在動物試驗中不會致畸，在大鼠器官形成期給以母體中毒劑量的齊多夫定會增加畸胎發(fā)生率，而低劑量則發(fā)現(xiàn)有畸胎的產(chǎn)生。動物生殖實驗研究無法完全預示人體反應，故而建議懷孕的最初3個月不服用本藥，除非治療對母體的益處超過對胎兒造成的危險性。齊多夫定用于孕婦及新生兒時，可降低HIV經(jīng)母嬰傳播的機率。但拉米夫定沒有這些數(shù)據(jù)可查，人類妊娠時使用拉米夫定的安全性尚未肯定?？傊谌焉锲?，只有用藥的預期益處超過可能發(fā)生的危險時，才能考慮用本藥?；谠趧游镌囼炛邪l(fā)現(xiàn)的致癌作用及突變的產(chǎn)生，不能排除本藥對人有致癌作用的危險性。齊多夫定對嚙齒動物致癌作用的研究結(jié)果能否適用于人類尚不確定，而在終身服用齊多夫定的嚙齒動物中發(fā)現(xiàn)晚期有陰道瘤的發(fā)生(發(fā)生于連續(xù)19個月每日使用口服劑量的齊多夫定后)。這些發(fā)現(xiàn)與經(jīng)齊多夫定治療的感染及未感染HIV的嬰兒之間的相關性尚不清楚。但是應將這些發(fā)現(xiàn)告知那些考慮使用本藥的孕婦。對雌、雄鼠的研究中，未發(fā)現(xiàn)拉米夫定和齊多夫定對繁殖力有影響。目前尚無關于藥物對女性生殖力影響的資料，未發(fā)現(xiàn)齊多夫定對男性精子的數(shù)目、形態(tài)及運動力的影響。 2.哺乳：研究口服治療的哺乳期大鼠時發(fā)現(xiàn)其乳液中有拉米夫定和齊多夫定。人乳中是否同樣如此尚不清楚。鑒于這些藥有分泌到乳液中的可能性，建議服用本藥的母親不要用乳液哺育新生兒。 老人注意事項： 對于該年齡組的病人，尚無特殊資料可循。但是對這組病人建議進行特殊的關注，因為伴隨年齡的增加，會發(fā)生諸如腎功能降低和血液學參數(shù)改變等變化。

1、馬來酸恩替卡韋片：在本品的國內(nèi)臨床試驗中觀察到的不良反應有腹瀉、惡心、大便稀、月經(jīng)延期、皮疹、血肌酐升高，均為輕中度；觀察到實驗室檢查異常的項目有：白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血尿素氮、血清肌酐。 2、恩替卡韋片： （1）因馬來酸恩替卡韋吸收入血后仍為恩替卡韋，因此口服恩替卡韋制劑產(chǎn)生的以下不良事件及實驗室檢查異常等狀況在服用本品馬來酸恩替卡韋片后也可能發(fā)生。 （2）在恩替卡韋片國內(nèi)的臨床試驗中，最常見的不良事件有：ALT升高、疲勞、眩暈、惡心、腹痛，腹部不適、上腹痛、肝區(qū)不適、肌痛、失眠和風疹。這些不良事件多為輕到中度。在與拉米夫定對照的試驗中，本品不良事件的發(fā)生率與拉米夫定相當。 3、在恩替卡韋片國外臨床試驗中觀察到的不良事件： （1）最常見的不良事件有：頭痛、疲勞、眩暈、惡心。 （2）其他不良反應詳見說明書。

1.拉米夫定和齊多夫定對HIV-1及HIV-2是有效的選擇性抑制劑。兩者具有強的協(xié)同作用，能抑制細胞培養(yǎng)中HIV的復制。它們都可被細胞內(nèi)激酶逐漸代謝為5-三磷酸鹽(TP)。 2.拉米夫定-TP及齊多夫定-TP是HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的底物競爭性抑制劑。但是，其主要抗病毒活性是通過單磷酸鹽的形式摻入到病毒的DNA鏈，從而導致病毒DNA鏈的終止。 3.拉米夫定及齊多夫定的三磷鹽酸對宿主細胞DNA聚合酶的親和力比對病毒DNA小得多。體外試驗中，拉米夫定和/或齊多夫定對HIV的敏感性和臨床治療反應之間的關系仍在研究中。由于體外敏感試驗尚未標準化，因而不同的方法學可有不同的結(jié)果。 4.臨床試驗表明，拉米夫定及齊多夫定聯(lián)合使用可減少HIV病毒載量，并增加CD4細胞的計數(shù)。臨床終期試驗數(shù)據(jù)表明，拉米夫定單獨與齊多夫定聯(lián)合用藥，或治療方案中同時含有齊多夫定，會顯著降低疾病進展及死亡的危險。抗齊多夫定病毒株在獲得拉米夫定耐藥性的同時可轉(zhuǎn)變?yōu)辇R多夫定敏感株。另外，體外試驗證實，兩藥聯(lián)合使用可延遲齊多夫定耐藥株的出現(xiàn)。分別經(jīng)拉米夫定和齊多夫定治療后，可引起HIV病毒的臨床分離株在體外對曾暴露過的核苷類似物的敏感性降低。然而，體外試驗研究也表明，齊多夫定的耐藥病毒分離株在同時獲得拉米夫定耐藥性時，又能成為齊多夫定的敏感株。而且，有臨床現(xiàn)象表明，體內(nèi)試驗對從未用過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的病人進行拉米夫定和齊多夫定聯(lián)合治療，可以延緩對齊多夫定耐藥性的產(chǎn)生。 5.拉米夫定和齊多夫定合用時無協(xié)同的毒性作用，二者合用與臨床有關的毒性反應為貧血，中性粒細胞少及白細胞減少。 6.致突變性：細菌實驗中，拉米夫定和齊多夫定均無致突變作用。但在哺乳動物體外試驗中，如小鼠淋巴瘤實驗，它們和其它核苷類似物一樣有活性作用。體內(nèi)研究表明，拉米夫定的血藥濃度在達到臨床血藥濃度的40-50倍時，無遺傳學毒性。體外的致突變作用不能在體內(nèi)試驗中得到證實，因此接受拉米夫定進行治療不會有遺傳毒性的危險。小鼠多劑量口服齊多夫定的微核試驗中觀察到齊多夫定對染色體的誘裂性。艾滋病病人接受過齊多夫定的治療后，周圍血淋巴細胞內(nèi)也可見很多染色體碎片。上述發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不明確。 7.致癌性：大鼠和小鼠的長期口服致癌試驗中，未發(fā)現(xiàn)拉米夫定的致癌性。小鼠和大鼠口服齊多夫定的致癌試驗中，可觀察到晚期出現(xiàn)的陰道表皮癌，但在兩個種屬的任何性別中未觀察到齊多夫定有關的其它腫瘤。隨后的陰道內(nèi)致癌試驗證實了陰道癌的出現(xiàn)為嚙齒類動物陰道表皮長期局部暴露在尿液中未被代謝的高濃度的齊多夫定所致。上述齊多夫定嚙齒類動物致癌作用的預言對于人類是否有意義不能肯定，上述發(fā)現(xiàn)是否有臨床意義尚不明確。另外，在小鼠中進行了兩個經(jīng)胎盤的致癌性研究。其中一項由美國國立癌癥研究所進行的研究中，從妊娠的第12天到18天給予懷孕的小鼠以最大耐受劑量的齊多夫定。出生1年后，曾暴露于最高劑量組(420mg/kg體重)的仔鼠的肺、肝，以及雌鼠的生殖器官的腫瘤的發(fā)生率增加。在第二項研究中，從妊娠第10天起以40mg/kg的劑量連續(xù)給予齊多夫定24個月。治療相關性發(fā)現(xiàn)僅限于晚期出現(xiàn)的陰道表皮腫瘤，其發(fā)生率和出現(xiàn)時間與標準劑量口服的致癌試驗相似。因此，第二個試驗表明齊多夫定并非為經(jīng)胎盤的致癌物。可得出結(jié)論，第一個試驗中的經(jīng)胎盤的致癌性數(shù)據(jù)表明一個假設的危險性，同時可證明感染HIV的懷孕婦女使用齊多夫定可減少HIV對未感染兒童母嬰傳播的危險。 8.生殖毒性：在動物生殖試驗中，拉米夫定和齊多夫定均可進入胎盤，并已在人體試驗中得到證實。在相對較低的全身藥物暴露下，拉米夫定可增加兔子早期胚胎的死亡，這與人的情況一致。但在很高的全身藥物暴露下，大鼠試驗卻未出現(xiàn)。齊多夫定在上述兩種動物中的作用相似，但僅在很高的全身藥物暴露下。拉米夫定在動物試驗中未見致畸性。在器官形成時給予大鼠以產(chǎn)科的毒性劑量會導致畸形發(fā)生率的增加，但在低劑量下未見致胎兒畸形的證據(jù)。 9.生殖力：拉米夫定和齊多夫定并不損害大鼠試驗中雄性和雌性的生殖力。

1、患者應在醫(yī)生的指導下服用恩替卡韋，并告知醫(yī)生任何新出現(xiàn)的癥狀及合并用藥情況。 2、應告知患者如果停藥有時會出現(xiàn)肝臟病情加重，所以應在醫(yī)生的指導下改變治療方法。 3、患者在開始恩替卡韋治療前，需要進行HIV抗體的檢測。應告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV藥物治療，恩替卡韋可能會增加對HIV藥物治療耐藥的機會。 4、使用恩替卡韋治療并不能降低經(jīng)性接觸或污染血源傳播HBV的危險性。因此，需要采取適當?shù)姆雷o措施。 5、腎功能不全的患者：肌酐清除率＜50ml/min，包括血透析或CAPD的患者，建議調(diào)整恩替卡韋的給藥劑量。 6、肝移植受體患者：恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經(jīng)或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制，如：環(huán)孢菌素或他克莫司的治療，應在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴密監(jiān)測腎功能。 7、警告： （1）停止治療后的肝炎加?。寒斅砸腋位颊咄Ｖ箍挂腋沃委熀?，包括恩替卡韋在內(nèi)，有報道出現(xiàn)乙肝嚴重急性加劇。對那些停止抗乙肝治療患者的肝功能情況，應從臨床和實驗室檢查等方面嚴密監(jiān)測并且至少隨訪數(shù)月。如必要，可重新恢復抗乙肝病毒的治療。 （2）核苷類藥物在單獨或與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用時，已經(jīng)有乳酸性酸中毒和重度的脂肪性肝腫大，包括死亡病例的報道。 （3）合并感染HIV：尚未在HBV合并HIV感染并且未接受有效的HIV治療的患者中評價恩替卡韋。有限的臨床經(jīng)驗提示，如果恩替卡韋用于慢性乙肝合并HIV感染且未經(jīng)抗HIV治療的患者，有可能出現(xiàn)對HIV核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的耐藥。微生物學抗病毒活性，抗HIV病毒活性）。因此，不建議HBV合并感染HIV并未接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的患者使用恩替卡韋。開始恩替卡韋治療前，應該檢測所有患者的HIV抗體。尚未進行恩替卡韋治療HIV感染的研究，因此不推薦該用途。 8、孕婦及哺乳期婦女用藥 （1）恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分。只有當對胎兒潛在的風險利益作出充分的權衡后，方可使用本品。目前尚無資料提示本品能影響HBV的母嬰傳播，因此，應采取適當?shù)母深A措施以防止新生兒感染HBV。 （2）恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚，所以不推薦服用本品的母親哺乳。 9、兒童用藥：16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性數(shù)據(jù)尚未建立。 10、老年用藥：由于沒有足夠的65歲及以上的老年患者參加本品的臨床研究，尚不清楚老年患者與年輕患者對本品的反應有何不同。其他的臨床試驗報告也未發(fā)現(xiàn)老年患者與年輕患者之間的不同。恩替卡韋主要由腎臟排泄，在腎功能損傷的患者中，可能發(fā)生毒性反應的危險性更高。因為老年患者多數(shù)腎功能有所下降，因此應注意藥物劑量的選擇，并且監(jiān)測腎功能。 11、藥物過量：目前尚無使用本品過量的相關報道。在健康人群中單次給藥達40mg或連續(xù)14天多次給藥20mg/天后，未觀察到不良事件發(fā)生的增多。如果發(fā)生藥物過量，須監(jiān)測患者的毒性指標，必要時進行標準支持療法。單次給藥1mg恩替卡韋后，4個小時的血液透析可清除約13%的恩替卡韋。

1.當需要對拉米夫定或齊多夫定單獨進行劑量調(diào)整時，建議分別用其單制劑。病人在服用本藥的同時，自我服藥要謹慎。 2.本藥用于治療慢性乙型肝炎引起的進行性肝硬化時應慎重，因為曾有停用拉米夫定引起肝炎復發(fā)的危險之報道。 3.對駕駛及儀器使用能力的影響：目前，尚無對拉米夫定或齊多夫定影響駕駛及儀器操作能力的研究，而且，這些活動的決定性因素并不能通過藥物的臨床藥理預測出來。但是，在考慮病人的駕駛及儀器操作能力時，應考慮病人的臨床狀況和拉米夫定及齊多夫定的副作用。