一、癥狀
1.血的排出
(1)嘔血：
①可見于食管出血，胃出血、量多，十二指腸出血，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸出血，量大，以上部位出血，伴嘔吐、反流或梗阻等因素。②顏色：食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色，若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色;胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色，若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
(2)黑便：
①可見于上消化道出血，空腸、回腸或右半結(jié)腸出血，排出慢者。②性狀：典型者色黑、發(fā)亮、黏稠，呈柏油樣;若出血量少，與糞便混合，可呈不同程度的黑褐色便;糞便集中時(shí)呈柏油樣，水沖散后呈暗紅色，這種情況可見于上消化道出血量大者，也可見于下消化道出血。
(3)暗紅血便：
①多見于結(jié)腸或空、回腸出血;②也可見于上消化道出血量大、排出快時(shí)。
(4)鮮紅血便：
①便后滴血或噴血，見于肛門直腸出血;②少量鮮紅血便，或糞便表面附著少量鮮紅血，見于肛門直腸或左半結(jié)腸出血;③大量鮮紅血便，除見于肛門、直腸、左半結(jié)腸出血外，也可見于右半結(jié)腸甚至小腸出血，量大、排出快時(shí)。
(5)混合血便：
①果醬樣便，糞便與血混合均勻，多見于右半結(jié)腸出血，如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液膿血便，多見于左半結(jié)腸出血，如潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等。
(6)糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：
緩慢、少量出血，糞便外觀可無(wú)明顯變化，僅隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。
(7)血未排出：
即使大量出血，也可能在消化道停留數(shù)小時(shí)而未排出，此時(shí)易誤診。
2.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
(1)循環(huán)系統(tǒng)代償：
可有心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。血未排出時(shí)，易誤以為原有心臟病的表現(xiàn)而延誤。
(2)重要器官供血不足：
老年人常有腦動(dòng)脈硬化、冠心病等基礎(chǔ)病變，出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足，可出現(xiàn)心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識(shí)不清、尿量減少等，在血未排出時(shí)易導(dǎo)致誤診。
(3)周圍循環(huán)衰竭：
消化道大量出血引起循環(huán)血容量迅速減少，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無(wú)力、精神萎靡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等休克表現(xiàn)。
(4)貧血性心臟改變：
長(zhǎng)期反復(fù)消化道出血引起嚴(yán)重而持久的貧血，可引起心臟的相應(yīng)改變，如心臟增大等。
3.血象
(1)失血后貧血：
①可見于急性較大量出血或長(zhǎng)期反復(fù)出血;②急性出血后，一般經(jīng)3～4h以上才出現(xiàn)貧血;③多為正細(xì)胞正色素性貧血，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血;④出血24h內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見升高，至出血后4～7天可高達(dá)5%～15%，以后逐漸降至正常。
(2)白細(xì)胞升高：
大量出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可超過(guò)10×109/L，血止后2～3天才恢復(fù)正常。
4.其他
(1)氮質(zhì)血癥：
①腸原性，由血液蛋白分解產(chǎn)物吸收引起，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮升高，24～48h達(dá)高峰，大多不超過(guò)6.7mmol/L，3～4天后才降至正常;②腎前性，由腎血流量暫時(shí)下降引起，休克糾正后可迅速降至正常;③腎性，由腎衰竭引起，伴有少尿或無(wú)尿，在腎衰糾正前難以降至正常。
(2)發(fā)熱：
大量出血后，多數(shù)病人可在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱。
(3)依病因和出血程度等不同
可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等并發(fā)癥;出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
(4)各原發(fā)病的表現(xiàn)。
二、診斷
1.有否出血的判斷
(1)出現(xiàn)嘔血、黑糞、血便，或嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，其中任一種情況，而能排除來(lái)自口腔或呼吸道的出血，或飲食等因素的干擾，則可確定消化道出血。僅糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而無(wú)其他出血表現(xiàn)者，可素食3天后復(fù)查，以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色，某些食物可使糞便呈紅色，均可由糞隱血試驗(yàn)鑒別。注意某些蔬菜水果(小蘿卜、菜花、黃瓜、胡蘿卜、卷心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無(wú)花果等)有時(shí)可使糞隱血試驗(yàn)呈假陽(yáng)性。采用反向被動(dòng)血凝法的糞隱血試驗(yàn)不易受干擾，特異性接近100%。
(2)老年人短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心悸、乏力、多汗、頭昏、黑矇、心動(dòng)過(guò)速，即使以往未發(fā)現(xiàn)消化道疾病，診斷時(shí)也應(yīng)考慮到急性消化道出血，特別是上消化道大量出血的可能性，給以仔細(xì)檢查和密切觀察，必要和可能時(shí)插胃管抽取胃液以助診斷。
(3)老年人貧血未找到其他原因，應(yīng)反復(fù)行糞隱血試驗(yàn)以排除消化道出血以及其后隱藏的消化道病變。
2.出血量的判斷
(1)粗略估計(jì)：出血約5ml(2～20ml)以上，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;(上消化道)出血約50ml以上，出現(xiàn)黑糞;出血約500ml以上，出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低;出血約1500ml以上，周圍循環(huán)衰竭。此外，上消化道出血短期內(nèi)超過(guò)約250ml，易出現(xiàn)嘔血。國(guó)內(nèi)通常以短期內(nèi)循環(huán)血量喪失20%(1000ml)以上為大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上為重度出血;國(guó)外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。
(2)計(jì)算休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/血壓。正常為0.5;1.0提示失血量為血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丟失30%～50%。其可靠性受到患者平時(shí)脈率、血壓值的影響。
(3)改變體位的反應(yīng)若患者由平臥改為半臥位時(shí)就出現(xiàn)脈搏增快、頭昏、出汗，甚至昏厥，則提示出血量較大，有緊急輸血的指征。
3.出血部位和病因的判斷
(1)根據(jù)血的排出方式及性狀(見“臨床表現(xiàn)”)。
(2)根據(jù)病史、癥狀和體征注意有否消化性潰瘍、肝硬化等病史;注意近期有否食欲減退、體重減輕以及貧血;注意出血前有否飲酒，近期有否服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、激素等;腹部有否壓痛、包塊，及其部位;肛門指診對(duì)了解肛門直腸病變及鄰近轉(zhuǎn)移灶有重要意義。
(3)抽吸消化液檢查：經(jīng)鼻胃管抽吸胃液檢查有助于了解上消化道是否出血;有時(shí)須用帶氣囊的雙腔管，插管通過(guò)幽門后充盈氣囊，可由十二指腸隨腸蠕動(dòng)進(jìn)入空回腸，逐段吸取腸液進(jìn)行出血的定位診斷。
4.出血是否停止的判斷
(1)周圍循環(huán)狀況：心悸、頭昏、乏力等癥狀減輕，脈率、血壓改善，提示出血減緩或停止，否則提示繼續(xù)出血。
(2)排血狀況：原頻繁嘔血、便血者，若嘔血便血停止，且周圍循環(huán)改善，提示出血減緩或停止;糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陰性，提示出血停止;注意出血停止后3～7天，糞隱血試驗(yàn)仍可呈陽(yáng)性，其轉(zhuǎn)陰時(shí)間與糞便排出速度有關(guān)。
(3)其他：①腸鳴音亢進(jìn)，排除腸道感染或藥物等因素，往往提示繼續(xù)出血;②血尿素氮持續(xù)或再次升高，排除腎前性和腎性因素，往往提示繼續(xù)出血;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，提示繼續(xù)出血;④胃液隱血試驗(yàn)陰性，提示幽門以上消化道出血停止。
