風濕性二尖瓣關閉不全的并發(fā)癥
(1)低心排血征：
這是瓣膜手術早期死亡的主要原因j自采用良好的心肌保護法和改進操作以來，術后低心排血征雖見減少，仍是常見的嚴重并發(fā)癥，需慎重處理，方法如前所述，應用強。心、正性肌力藥物。
(2)心律失常：
心停搏下替換瓣膜后，即期可出現心動過緩或傳導阻滯，可靜脈滴注異丙腎上腺素，如常規(guī)術終放置心外膜電極，則可臨時f生按需起搏過渡，待心臟功能恢復。術后常見的心律失常為結性節(jié)律、房性室性早搏、室性心動過速，甚至最嚴重的心室顫動等。這常與心肌水腫、瓣架刺激、應激性增強等有關。低鉀血癥尤其是室性早搏、室性心動過速的誘因，較頻繁者需靜脈注射利多卡因溶液50-100mg糾正后再滴注利多卡因溶液(400mg/500m1)維持，同時及時補充氯化鉀。亦可采用心律平、乙胺碘呋酮，異搏定等抗心律紊亂藥物，甚至電擊處理。
(3)左心室破裂出血：
這是僅見于二尖瓣替換的嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率約為0.5%-2%。根據裂口的部位可分為兩類：第一類穿孔在后方房室溝，大都由于小瓣切除過多所致，尤其是瓣膜廣泛鈣化已有鈣塊嵌入房室環(huán);第二類穿孔在左心室后側中部鄰近乳頭肌處，多由于乳頭肌切除過多，或選用號碼較大的人造瓣，瓣架壓迫心室壁，或架腳刺入后心室壁等因素造成。此外，尚可因結扎左旋支，引起心肌梗死，導致心室破裂。臨床表現是，心臟復蘇后不久，有大量鮮血從心包腔溢出，或術后數小時內突然胸引流管有大量血涌出。如在關胸前發(fā)覺，立即重建體外循環(huán)，在轉流下找到出血處，用墊片襯托縫補裂口，或重新阻斷主動脈，打開左心房拆除人造瓣，找到裂口予以縫合，再行縫置人造瓣。約有30%的患者經處理獲得挽救。術后發(fā)覺，再行搶救，措手不及，死亡率幾乎達100%。故需重視本并發(fā)癥的預防措施，如避免切除小瓣過多，僅在頂部切斷乳頭肌，選用配合房室環(huán)或左心腔的人造瓣，入座時架腳不能擠壓室壁等。
(4)心內膜炎：
自從手術前后和術中常規(guī)采用預防性大劑量廣譜抗生素療法以來，術后心內膜炎的發(fā)病率由早期10%以上，下降至2%～4%。細菌感染者更是少見，而真菌感染者反而上升。術后2個內發(fā)生的早期心內膜炎，主要與術中污染、胸部切口感染、縱隔炎、肺炎等內源因素有關;在康復期或以后發(fā)生的晚期心內膜炎，多與泌尿系感染、牙齦炎、拔牙或其他外科小手術有關。在早期細菌感染者主要是葡萄球菌和革蘭陰性桿菌，晚期感染者則以鏈球菌，草綠色鏈球菌多見。真菌感染者大都見于早期，而且多是念珠菌和曲霉菌。心內膜炎的臨床表現，為持續(xù)高熱、心臟雜音、脾大、皮膚瘀血、血尿等。后期可有周身動脈栓塞現象。但這也可能是真菌性心內膜炎的起病征象。血化驗示白細胞增多、貧血和紅細胞沉降率增快等。血培養(yǎng)陽性更能肯定診斷。真菌感染的瓣膜，常于人造瓣上生長成巨大的贅生物，障礙瓣膜活動。超聲心動圖是極有價值的診斷方法。心內膜炎的死亡率很高，達’70%以上。主要致死原因是心力衰竭、敗血癥、腦栓塞、腎功能衰竭等。治療細菌感染性心內膜炎，首先選用藥敏的抗生素，一個療程為4～6周;真菌感染者，則選用兩性霉素B，近年來多改用氟康唑。內科積極處理無效，感染未能控制，心力衰竭進行性惡化，或有巨大栓塞者，則需考慮再行瓣膜替換術。預防措施為手術時嚴格遵守無菌操作分手術前后應用大劑量廣譜抗生素。長期使用抗生素者，尚需添服制霉菌素或克霉唑、氟康唑等。
(5)血栓栓塞：
機械瓣如籠球型瓣或側傾碟瓣替換后，在持續(xù)抗凝療法的患者，血栓栓塞發(fā)病率每年仍有4%～5%，5年期間為30%。80%。大多數栓塞發(fā)生在術后3個月內，而在術后2～4年較為少見。約有半數患者栓塞發(fā)作的臨床表現輕微，可在短期內完全恢復，而無殘余神經癥狀，但是5%～10%卻有非致命而是嚴重的神經后遺癥，另25%可導致死亡。此外，血栓形成后，可延伸到人造瓣瓣孔，或累及瓣柱，產生狹窄或回流，障礙瓣片的啟閉活動。生物瓣替換術的血栓栓塞率較低，每年少于2%，以巨大左心房伴有心房顫0者多見。隨診5年的發(fā)病率少于10%。
(6)溶血：
人造瓣替換后，可伴有機械性紅細胞破壞。從紅細胞存活曲線所示，生物瓣較機械瓣輕微。人造瓣跨瓣的壓力階差，對溶血亦有影響，壓力階差愈大，溶血愈多。并發(fā)瓣周漏和人造瓣失功者，溶血都較多。臨床上由于持續(xù)性溶血，約50%的患者可有輕度或中度貧血，甚至血紅蛋白尿。嚴重貧血可伴有游離血紅蛋白和血細胞蛋白、乳酸脫氫酶值增高等。大多數患者可口服鐵劑;如硫酸亞鐵每日300mg，控制進行性貧血。嚴重或頑固性貧血者，需輸血療法。瓣周漏或瓣膜失功所致的嚴重溶血者，需再次手術修補漏口或替換人造瓣，才能糾正。
(7)瓣周漏：
目前少見。這與縫置人造瓣的技術不妥有關，如縫合房室環(huán)不夠緊密，縫線打結未能拉緊或縫線斷裂，也有因心內膜炎發(fā)生局部瓣環(huán)組織繼發(fā)性潰爛而造成瓣周漏。臨床上出現收縮期雜音，但有時不易聽到，需行超聲心動圖或左心窒造影證實。嚴重者，可引起急性心力衰竭和心內膜炎、貧血等。輕度瓣周隔可不予處理，重度者需迅速明確診斷，再度手術。在瓣周漏處加添縫合，修補漏洞，或拆除人造瓣，重新替換新的瓣膜。
