顱骨骨折并發(fā)癥
1.腦脊液鼻漏及耳漏
顱腦損傷后，顱底骨折伴有硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時(shí)破裂，腦脊液通過(guò)損傷的鼻旁竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即形成腦脊液鼻漏或耳漏。多數(shù)腦脊液漏經(jīng)非手術(shù)療法可以自愈，僅有少數(shù)長(zhǎng)期不能自愈者需行手術(shù)治療。
2.腦神經(jīng)損傷
腦神經(jīng)損傷多系顱底骨折所致，也可因腦于損傷累及腦神經(jīng)核團(tuán)，或繼發(fā)于其他疾病。癥狀顯著的腦神經(jīng)損傷幾乎都是在通過(guò)顱底孔道出顱的部位受到損傷，可因骨折直接造成神經(jīng)斷裂，或因牽拉、挫傷或神經(jīng)血液供應(yīng)障礙引起。
(1)嗅神經(jīng)損傷：
顱腦損傷患者伴嗅神經(jīng)損傷者為3%～10%，半數(shù)以上的嗅神經(jīng)損傷是額部直接暴力所致，嗅神經(jīng)絲在穿過(guò)篩板處被撕脫，同時(shí)伴有鼻旁竇骨折。約有1/3的患者系由枕部受力所引起的對(duì)沖性額葉底部挫裂傷所致。傷后隨即出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)減退或喪失，并常伴有腦脊液鼻漏。若為部分嗅覺(jué)障礙，日后可有不同程度的好轉(zhuǎn)，于恢復(fù)之前常出現(xiàn)異常嗅覺(jué)。若系雙側(cè)完全嗅覺(jué)喪失，持續(xù)2個(gè)月以上者，則常難恢復(fù)。
(2)視神經(jīng)損傷：
閉合性顱腦損傷伴視神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%～4%，且大多為單側(cè)受損，常因額部或額顳部的損傷所引起，特別是眶外上緣的直接暴力，往往伴有顱前窩和(或)顱中窩骨折。視神經(jīng)損傷的部位，可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管段，亦可在顱內(nèi)段或視交叉部。視神經(jīng)損傷后，患者立即表現(xiàn)出視力障礙，如失明、視敏度下降、瞳孔間接對(duì)光反射消失等。
(3)動(dòng)眼神經(jīng)損傷：
常為顱前窩骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因顱中窩骨折穿過(guò)海綿竇而引起，偶爾繼發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺、動(dòng)脈瘤或海綿竇血栓。動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹時(shí)，患者傷后隨即出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外側(cè)稍下方，且向上、向下、向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)及輻輳功能喪失。如系不完全麻痹時(shí)，則上瞼下垂和瞳孔散大程度較輕，但患者常有復(fù)視，特別是向健側(cè)凝視時(shí)更為明顯，向患側(cè)看時(shí)可減輕或消失。若患者屬腦干損傷，累及動(dòng)眼神經(jīng)核，或伴有顱內(nèi)繼發(fā)血腫引起顳葉鉤回疝時(shí)，亦可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀，應(yīng)慎加鑒別，前者常波及雙眼，后者則繼發(fā)于進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦受壓，且多耳鳴或眩暈，久治無(wú)效者可考慮耳科手術(shù)治療，破壞迷路或選擇性切斷前庭神經(jīng)。
(4)后組腦神經(jīng)損傷：
后組腦神經(jīng)位于顱后窩，受損的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，多因骨折線波及頸靜脈孔及舌下神經(jīng)孔所致，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)面、聽(tīng)神經(jīng)損傷。舌咽神經(jīng)受損后患者吞咽困難，患側(cè)咽反射消失或減退，舌后1/3味覺(jué)喪失;迷走神經(jīng)受損表現(xiàn)為傷側(cè)軟腭運(yùn)動(dòng)障礙，聲帶麻痹而聲嘶;副神經(jīng)受損時(shí)可見(jiàn)患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓，患者出現(xiàn)垂肩;舌下神經(jīng)損傷則半側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè)。
3.頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺
頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇段損傷后，動(dòng)脈血液經(jīng)破口直接流入海綿竇內(nèi)，即形成頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺。少數(shù)患者經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)壓迫頸動(dòng)脈后可以獲得痊愈，但多數(shù)患者需進(jìn)行手術(shù)治療。目前常用的治療方法包括：手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞治療。
4.外傷性癲癇
外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間，早期者于傷后即刻出現(xiàn)，晚期者可在頭傷痊愈后多年發(fā)作。外傷性癲癇的發(fā)生以青年男性為多，可能與頭傷機(jī)會(huì)較多有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，腦損傷愈重，并發(fā)癲癇的機(jī)會(huì)愈大;開(kāi)放性腦損傷較閉合性者多。外傷后早期1周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無(wú)重要臨床意義，此后也不再發(fā)作者，無(wú)需特殊治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療。
5.頭部外傷后感染
閉合性頭部損傷后顱內(nèi)外的感染均不多見(jiàn)，主要的感染是開(kāi)放性顱腦損傷，特別是火器傷損傷。
(1)頭皮感染：
?、兕^皮膿腫：急性頭皮感染多為傷后初期處理不當(dāng)所致，常在皮下組織層發(fā)生感染，局部有紅、腫、熱、痛，耳前、耳后或枕下淋巴結(jié)腫大及壓痛，由于頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連，故炎癥區(qū)張力較高，患者常疼痛難忍，并伴全身畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)感染可通過(guò)導(dǎo)血管侵入顱骨和(或)顱內(nèi)。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷，后期形成膿腫時(shí)，則應(yīng)施行切開(kāi)引流，持續(xù)全身抗感染治療1～2周。
?、诿睜铍炷は履撃[：帽狀腱膜下組織疏松，化膿性感染容易擴(kuò)散，一般限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫多源于傷后頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎，在小兒偶見(jiàn)因頭皮輸液或穿刺而引起者。此類患者常表現(xiàn)頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)全身性中毒反應(yīng)。治療時(shí)，除應(yīng)用抗菌藥物外，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。
?、酃撬柩祝猴B蓋部急性骨髓炎常表現(xiàn)為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)波特水腫包塊。在早期該病容易被忽略，X線平片上，只有在感染2～3周之后方能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性顱骨骨髓炎，常表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的竇道，反復(fù)潰破流膿，有時(shí)可排出脫落的死骨碎片。此時(shí)X線平片較易顯示蟲(chóng)蝕狀密度不均的骨質(zhì)破壞區(qū)，其間有時(shí)可見(jiàn)密度較高的片狀死骨影像，有些慢性顱骨骨髓炎病例，也可在破壞區(qū)周圍出現(xiàn)骨質(zhì)硬化和增生，通過(guò)X線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療，應(yīng)在抗菌治療的同時(shí)施行手術(shù)，切除已失去活力和沒(méi)有血液供應(yīng)的病骨。
(2)硬腦膜外積膿：
顱骨骨髓炎較易伴發(fā)硬腦膜外積膿，有時(shí)亦可因開(kāi)放性顱骨骨折后清創(chuàng)不徹底而引起，這時(shí)頭皮傷口常已愈合。發(fā)病早期患者多有頭痛、發(fā)熱等，膿腫形成后，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局部腦組織受壓癥狀，如偏癱、失語(yǔ)等。CT檢查可見(jiàn)，出現(xiàn)類似硬腦膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，1周以后漸變?yōu)榈让芏然蚋呙芏扔?。由于病灶區(qū)硬腦膜有炎性肉芽增生，內(nèi)凹的硬腦膜顯著強(qiáng)化，表現(xiàn)為特征性的致密弧形帶。
硬腦膜外積膿應(yīng)行手術(shù)治療，清除硬腦膜外膿液及肉芽組織，伴顱骨骨髓炎者須同時(shí)切除病骨，對(duì)靠近上矢狀竇或橫竇的硬腦膜外積膿，應(yīng)警惕血栓性靜脈竇炎。一般在清除膿腫后，應(yīng)繼續(xù)抗菌治療3～4周，同時(shí)，酌情給予抗凝治療，預(yù)防靜脈竇血栓形成。
(3)硬腦膜下積膿：
硬腦膜下積膿常繼發(fā)于嚴(yán)重的鼻竇炎，也可發(fā)生于顱骨骨髓炎或穿透性顱腦傷之后。發(fā)病早期，患者常有頭痛、發(fā)熱及頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)。稍后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，多數(shù)患者缺乏神經(jīng)定位體征，較易漏診。少數(shù)患者由于硬腦膜下積膿較大造成腦受壓，或因皮質(zhì)表面靜脈血栓形成，亦可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語(yǔ)或偏盲。
一般主張硬腦膜下積膿的治療應(yīng)采用鉆孔引流及沖洗的方法，即在積膿區(qū)的中心及稍低部位鉆孔，切開(kāi)硬腦膜，排除膿液，放入導(dǎo)管(用導(dǎo)尿管)用抗生素溶液反復(fù)緩慢沖洗。術(shù)后留置導(dǎo)管，常規(guī)引流、沖洗及給藥。全身應(yīng)用抗生素。
(4)腦膜炎：
顱腦損傷后的腦膜炎多見(jiàn)于顱底骨折并腦脊液漏的患者，或因顱腦開(kāi)放傷而引起?；撔约?xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的途徑除經(jīng)開(kāi)放的創(chuàng)口之外，亦可從血液、呼吸道、鼻旁竇及乳突區(qū)甚至蝶鞍進(jìn)入。急性期患者常有頭痛、惡心、嘔吐、全身畏寒、體溫升高、腦膜刺激癥陽(yáng)性及頸項(xiàng)強(qiáng)直。但也有少數(shù)患者發(fā)病隱匿，如腦脊液漏所致的復(fù)發(fā)性顱內(nèi)感染。
細(xì)菌性腦膜炎的治療，應(yīng)及時(shí)查明病原菌，盡早應(yīng)用能透過(guò)血腦脊液屏障的強(qiáng)效抗生素，在全身用藥的同時(shí)，應(yīng)行鞘內(nèi)注射抗生素治療。
(5)腦室炎：
外傷性腦室炎屬細(xì)菌性腦室炎，主要見(jiàn)于腦穿透性腦損傷，特別是腦室穿通傷早期清創(chuàng)不徹底的患者，或繼發(fā)于腦膜炎、腦膿腫。輕度的腦室炎，臨床上可無(wú)特殊表現(xiàn)，其癥狀與腦膜炎相似，早期常被忽視。因此，凡腦膜炎患者經(jīng)常規(guī)治療之后，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，甚至病情加重者，即應(yīng)考慮有腦室炎的可能。嚴(yán)重的腦室炎起病急，常有高熱、譫妄、意識(shí)障礙及生命體征改變等，甚至出現(xiàn)腦疝。因腦膿腫突然潰破，大量膿液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，可引起強(qiáng)烈的自主神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、昏迷、雙瞳散大、血壓下降，迅即出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，救治極其困難。
細(xì)菌性腦室炎的治療與腦膜炎相似，應(yīng)盡早查清致病菌，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，選用能穿透血腦脊液屏障的強(qiáng)效抗生素及藥物，及早給藥。如果腦室系統(tǒng)無(wú)梗阻，選用的抗菌藥物有效，感染常能得以控制。若是腦室系統(tǒng)有阻塞，或抗生素藥效較差時(shí)，則應(yīng)在全身用藥的同時(shí)，反復(fù)進(jìn)行腦室穿刺引流，并經(jīng)腦室內(nèi)給藥，必要時(shí)行雙管沖洗引流。
(6)腦膿腫：
外傷后腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關(guān)，在火器性穿透?jìng)?，污染的彈片殘留比高速射入的槍彈更易引起感染。此外，彈片、槍彈?jīng)由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射入，感染的發(fā)生率明顯增高。
外傷性腦膿腫的治療，與耳源性或血源性腦膿腫基本相同，一般在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術(shù)方法，給予大劑量的強(qiáng)效抗生素。
6.其他并發(fā)癥
(1)顱內(nèi)低壓綜合征：
顱腦損傷后，顱內(nèi)壓多有不同程度的升高，但有少數(shù)為顱內(nèi)壓降低。也有的在傷后初期有一階段為顱內(nèi)壓升高，以后變?yōu)轱B內(nèi)低壓。腰椎穿刺壓力一般在80mmH2O以下，可診斷為顱內(nèi)低壓綜合征，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的頭昏和頭痛等癥狀，在排除腦脊液通路梗阻后，可診斷為顱內(nèi)低壓綜合征。
(2)靜脈竇血栓形成：
閉合性顱腦損傷時(shí)，顱內(nèi)靜脈竇可因骨折片的刺入或壓迫而受損，常繼發(fā)靜脈竇血栓形成。有時(shí)損傷輕微，甚至靜脈竇表面看不出明顯改變，但由于伴有血液濃縮、血流緩慢和凝血機(jī)制增強(qiáng)等因素，也可出現(xiàn)本病。發(fā)病部位以上矢狀竇較為多見(jiàn)，其他靜脈竇發(fā)生較少。
(3)腦脂肪栓塞：
顱腦損傷合并四肢骨折，繼發(fā)腦脂肪栓塞者并不少見(jiàn)。多為長(zhǎng)骨骨折后骨髓腔內(nèi)的脂肪進(jìn)入腦血管所致，少數(shù)肥胖型傷員，在遭到大面積的擠壓傷時(shí)，脂肪經(jīng)靜脈或淋巴管進(jìn)入血循環(huán)而形成脂肪栓子也可引起腦脂肪栓塞。
(4)腦外傷后綜合征：
系指腦震蕩或輕度腦挫裂傷后數(shù)月到數(shù)年，仍有某些自覺(jué)癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征者。臨床上對(duì)此有許多不同診斷名稱，如“腦外傷后綜合征”、“腦震蕩后遺癥”、“腦外傷后遺癥”和“外傷性神經(jīng)癥”等。
