慢性胰腺炎并發(fā)癥
慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為慢性腹痛及胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，它與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。還可引發(fā)其他一系列并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥是假性囊腫的形成及十二指腸、共同通道的機(jī)械性梗阻，較少見的并發(fā)癥有脾靜脈血栓形成并門脈高壓、假性動(dòng)脈瘤的形成(尤其是脾動(dòng)脈)及胰源性胸、腹水。下面將詳細(xì)闡述慢性胰腺炎的并發(fā)癥及其處理。
1.假性囊腫
(1)形成機(jī)制：
慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫有兩個(gè)重要機(jī)制：
?、僖裙軆?nèi)壓力增高致胰管破裂，胰液外滲。因無活動(dòng)性炎癥，胰液常為清亮。
?、诨顒?dòng)性炎癥合并脂肪壞死(也可能有胰腺實(shí)質(zhì)的壞死)，胰液自小胰管外滲。因含壞死組織，胰液常有變色。
(2)假性囊腫發(fā)生于約10%的慢性胰腺炎病例。
假性囊腫可為單個(gè)或多個(gè)，或大或小，可位于胰腺內(nèi)、外。絕大多數(shù)假性囊腫與胰管相通，富含消化酶。假性囊腫的壁由鄰近結(jié)構(gòu)構(gòu)成，如胃、橫結(jié)腸、胃結(jié)腸網(wǎng)膜及胰腺。假性囊腫的內(nèi)膜由纖維或肉芽組織構(gòu)成，因無內(nèi)皮組織而與胰腺真性囊腫區(qū)分開。假性囊腫一般無癥狀，但可通過機(jī)械性壓迫產(chǎn)生腹痛或膽道阻塞等癥狀。當(dāng)其侵蝕血管時(shí)，可引發(fā)出血、感染或破潰，導(dǎo)致胰瘺或腹水形成。假性囊腫的診斷可通過CT或超聲檢查明確。若已置管引流，則可測(cè)量囊液淀粉酶水平，如有升高則符合假性囊腫的診斷。
(3)治療：
?、僖鳎阂鞯倪m應(yīng)證包括囊腫迅速增大、囊腫壓迫周圍組織、引發(fā)腹痛和感染征象。引流方法有經(jīng)皮引流和內(nèi)引流。前者需放置引流管數(shù)周至囊腔消失，有可能并發(fā)感染。依假性囊腫的位置和現(xiàn)有設(shè)施，可通過內(nèi)鏡或手術(shù)治療，80%的病例行內(nèi)鏡治療有效。囊腫的復(fù)發(fā)率為20%，病死率為3%。
?、谑中g(shù)治療包括囊腫胃造口術(shù)、囊腫十二指腸造口術(shù)及Rou-X-en-Y式囊腫空腸吻合術(shù)。局限于胰尾的囊腫可作胰腺遠(yuǎn)端切除。
2.膽道或十二指腸梗阻
(1)膽道和(或)十二指腸的癥狀性梗阻：發(fā)生于5%～10%的慢性胰腺炎病例。十二指腸梗阻主要表現(xiàn)為餐后腹痛和早飽;腹痛和肝功能異常(包括高膽紅素血癥)常提示有膽管狹窄。本并發(fā)癥多見于有胰管擴(kuò)張的患者，主要是由于胰頭部炎癥或纖維化、假性囊腫所致。ERCP最常用于膽道梗阻的診斷，MRCP亦可得到同樣質(zhì)量的膽道顯像，并可能最終取代ERCP。十二指腸梗阻可通過上消化道內(nèi)鏡等檢查明確診斷。
(2)治療：若是假性囊腫引發(fā)的梗阻，則可按上述方法處理。否則，可選用胃空腸吻合術(shù)及膽總管小腸吻合術(shù)。膽道的良性狹窄可行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)解壓術(shù)，因?yàn)槠淇赡孓D(zhuǎn)膽道梗阻引發(fā)的繼發(fā)性膽道纖維化。
3.胰源性胸、腹水
(1)胰源性胸、腹水的形成：可能是由于胰管破裂，與腹腔和胸腔形成瘺管，或是假性囊腫的破潰致胰液進(jìn)入胸、腹腔。臨床上，胰源性腹水可呈漿液性、血性或乳糜性，后兩者較少見。胰源性胸腔積液以左側(cè)多見，具有慢性、進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作及胸水量多的特點(diǎn)，也可為漿液性、血性或乳糜性。通過腹穿或胸穿分析腹水或胸腔積液的性質(zhì)可獲得診斷，若積液內(nèi)淀粉酶升高，尤其是大于1000U/L時(shí)，具有較大的診斷價(jià)值。
(2)治療：非手術(shù)治療包括反復(fù)穿刺、使用利尿藥、奧曲肽及胃腸外營養(yǎng)。若有胰管破裂，內(nèi)鏡下支架置入在短期內(nèi)行之有效，長期療效則依病因而定。
4.脾靜脈血栓形成
(1)脾靜脈血栓形成：在慢性胰腺炎中的發(fā)生率約為2%。其產(chǎn)生的原因是脾靜脈受壓、慢性胰腺炎的急性發(fā)作及纖維化過程引起血管病變有關(guān)。臨床上可出現(xiàn)胃底或食管下段靜脈曲張等門脈高壓的表現(xiàn)，因而可引發(fā)消化道出血，偶爾可并發(fā)腸系膜上靜脈或門靜脈的閉塞。
(2)脾切除治療有效。
5.假性動(dòng)脈瘤的形成
(1)在慢性胰腺炎中，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為5%～10%。產(chǎn)生的機(jī)制有三：
?、侔榘l(fā)急性炎癥時(shí)釋放的消化酶被激活，對(duì)血管壁有消化作用。
?、诩傩阅夷[增大進(jìn)而侵蝕血管。
③胰管破裂，致富含消化酶的假性囊腫形成，常位于動(dòng)脈附近。
假性動(dòng)脈瘤可致消化道出血，其可以是緩慢、間歇性的出血，也可以是急性大出血。受累的血管?？拷认?，包括脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸動(dòng)脈。CT或MRI可發(fā)現(xiàn)該病變，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)類似于假性囊腫樣的囊樣結(jié)構(gòu)，彩色超聲可顯示假性動(dòng)脈瘤內(nèi)部的血流情況。
(2)腸系膜造影可確定診斷，同時(shí)在此操作過程中可對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞治療。手術(shù)治療比較困難，有一定風(fēng)險(xiǎn)。
6.急性胰腺炎
(1)慢性胰腺炎可出現(xiàn)胰腺的急性炎癥，多為間質(zhì)性，偶也可表現(xiàn)為壞死性胰腺炎，易致后期胰腺和肝臟膿腫的發(fā)生。慢性胰腺炎Whipple術(shù)后也可能并發(fā)胰腺壞死和膿腫。
(2)其處理與急性胰腺炎大致相同。
7.胰腺鈣化和胰管結(jié)石
(1)胰腺鈣化：是各種原因引發(fā)的慢性胰腺炎的一個(gè)共同特征。慢性胰腺鈣化的存在也提示有胰管結(jié)石。應(yīng)注意排除其他引發(fā)胰腺鈣化的原因，如囊性新生物、血管瘤及血腫機(jī)化等。在酒精性胰腺炎中，約25%～60%的患者出現(xiàn)胰腺鈣化，多在癥狀出現(xiàn)后8年內(nèi)發(fā)生。只有50%～60%有胰腺鈣化的患者合并有脂肪瀉或顯性糖尿病，故發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化并不表明是終末期慢性胰腺炎。
(2)治療：除內(nèi)鏡下取石、體外震波碎石及外科手術(shù)外，對(duì)胰管結(jié)石也可用口服枸櫞酸鹽治療。國外研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鹽可增加胰石的溶解度，每天口服枸櫞酸鹽5～10g，3～27個(gè)月后38.9%的患者其胰石有縮小。
8.胰腺癌
慢性胰腺炎是胰腺癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是酒精性、遺傳性和熱帶性胰腺炎。發(fā)生率約為4%。目前尚無有效的監(jiān)測(cè)手段，CA19-9難以發(fā)現(xiàn)早期病變。ERCP、CT及超聲內(nèi)鏡也較難對(duì)其做出診斷。當(dāng)鑒別有困難時(shí)，應(yīng)予手術(shù)探查。
9.胰瘺
(1)包括胰腺外瘺和內(nèi)瘺：外瘺常發(fā)生于胰腺活檢、胰腺壞死、外科引流術(shù)后、手術(shù)中的胰腺損傷或腹部鈍傷后。內(nèi)瘺常發(fā)生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊腫破裂后，常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出現(xiàn)內(nèi)瘺。
(2)治療：
?、偻獐浀闹委煟阂郧耙恢辈扇PN和禁食處理，并且證明是有效的。近年來發(fā)現(xiàn)，使用奧曲肽50～100μg，每8小時(shí)1次，是使外瘺閉合的安全有效措施，但療程過長可能會(huì)抑制膽囊排空而誘發(fā)膽石癥。且其費(fèi)用昂貴，近年來采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，通過ERCP顯示導(dǎo)管破裂部位，經(jīng)Vater壺腹部進(jìn)入主胰管置入支架，停留4～6周，第二次ERCP術(shù)時(shí)予以取出。若此時(shí)仍有外瘺存在，可再次置入支架，并使用奧曲肽以減少胰液量。奧曲肽常被用于圍手術(shù)期預(yù)防胰瘺等并發(fā)癥。
?、趦?nèi)瘺的治療：內(nèi)瘺采用TPN和反復(fù)抽取胸腔積液和腹水的方法，也證明是有效的。亦可采用奧曲肽、內(nèi)鏡下支架置入術(shù)及手術(shù)治療。
10.其他并發(fā)癥
(1)骨質(zhì)損害的發(fā)生相對(duì)少見，主要包括骨軟化癥和特發(fā)性股骨頭壞死。
(2)有脂肪瀉的慢性胰腺炎，常有脂溶性維生素A、D、E、K的不足。
(3)維生素B12吸收不良發(fā)生于50%的嚴(yán)重慢性胰腺炎病例，予口服胰酶制劑后，可使維生素B12的吸收恢復(fù)正常。
(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊亂而合并有較高的賈第鞭毛蟲感染率。若脂肪瀉對(duì)胰酶制劑治療無效時(shí)，應(yīng)行大便檢查排除賈第鞭毛蟲感染。
(5)偶爾，慢性胰腺炎患者可出現(xiàn)橫結(jié)腸或降結(jié)腸的部分或全部狹窄。
