自發(fā)性蛛網膜下腔出血疾病病因
一、發(fā)病原因
自發(fā)性蛛網膜下腔出血的病因很多，最常見為顱內動脈瘤和動靜脈畸形破裂，占57%，其次是高血壓腦出血。但有些患者尸解時仍不能找到原因，可能為動脈瘤或很小的動靜脈畸形(AVM)破裂后，血塊形成而不留痕跡。此外，大多數(shù)尸解未檢查靜脈系統(tǒng)或脊髓蛛網膜下腔，這兩者均有可能成為出血原因。
動脈瘤為最常見的出血原因，大宗文獻統(tǒng)計表明動脈瘤出血占蛛網膜下腔出血病人的52%。此外，尚有一部分查不清死因者，其所占的比例受診斷條件影響，過去曾高達46.3%。隨著檢查手段的進步，對蛛網膜下腔出血的病因檢出率增加，不明原因的比例下降為9%～20%。血液病、顱內感染、藥物中毒等造成蛛網膜下腔出血者也偶見。
危險因素：其中吸煙是自發(fā)性蛛網膜下腔出血的重要相關因素，約半數(shù)蛛網膜下腔出血病例與吸煙有關，并呈量效依賴關系。經常吸煙者發(fā)生蛛網膜下腔出血的危險系數(shù)是不吸煙者的11.1倍，男性吸煙者發(fā)病可能性更大。吸煙后的3h內是最易發(fā)生蛛網膜下腔出血的時段。酗酒也是蛛網膜下腔出血的好發(fā)因素，也呈量效依賴關系，再出血和血管痙攣的發(fā)生率明顯增高，并影響蛛網膜下腔出血的預后。擬交感類物使用者易患蛛網膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛網膜下腔出血的罹患高峰年齡提前至30歲左右。高血壓病是蛛網膜下腔出血的常見并發(fā)癥，并與蛛網膜下腔出血的發(fā)病具有相關性。高血壓與吸煙對誘發(fā)蛛網膜下腔出血具有協(xié)同性。文獻報道，高血壓患者同時吸煙，發(fā)生蛛網膜下腔出血的危險性比不吸煙且無高血壓的正常人高15倍。但其他可引起動脈粥樣硬化的危險因素如糖尿病、高脂血癥也可使蛛網膜下腔出血的發(fā)病率增高。口服避孕藥是否增加蛛網膜下腔出血的發(fā)病率，目前尚有爭議。最新研究認為，35歲以下服用避孕藥并不增加蛛網膜下腔出血的發(fā)病率，但可增加35歲后服用避孕藥者發(fā)病的危險性，特別是同時患有高血壓病的吸煙女性。激素水平可能影響蛛網膜下腔出血的發(fā)病率。尚未絕經且不服用避孕藥的女性罹患蛛網膜下腔出血的危險性比相仿年齡已閉經的女性低。未絕經女性如發(fā)生蛛網膜下腔出血，月經期是高危時期。絕經期使用激素替代療法能降低發(fā)生蛛網膜下腔出血的危險性。
二、發(fā)病機制
1.病理
(1)腦膜和腦反應：
血液流入蛛網膜下腔，使腦脊液紅染，腦表面呈紫紅色。血液在腦池、腦溝內淤積，距出血灶愈近者積血愈多。例如側裂池、視交叉池、縱裂池、橋小腦池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛網膜下腔，甚至逆流入腦室系統(tǒng)。頭部的位置也可影響血液的積聚，仰臥位由于重力影響，血液易積聚在后顱窩。血塊如在腦實質、側裂和大腦縱裂內，可壓迫腦組織。少數(shù)情況，血液破出蛛網膜下腔，形成硬膜下血腫。隨時間推移，紅細胞溶解，釋放出含鐵血黃素，使腦皮質黃染。部分紅細胞隨腦脊液、進入蛛網膜顆粒，使后者堵塞，產生交通性腦積水。多核白細胞、淋巴細胞在出血后數(shù)小時即可出現(xiàn)在蛛網膜下腔，3天后巨噬細胞也參與反應，10天后蛛網膜下腔出現(xiàn)纖維化。嚴重蛛網膜下腔出血者，下視丘可出血或缺血。
(2)動脈管壁變化：
出血后動脈管壁的病理變化包括：典型血管收縮變化(管壁增厚、內彈力層折疊、內皮細胞空泡變、平滑肌細胞縮短和折疊)以及內皮細胞消失、血小板黏附、平滑肌細胞壞死、空泡變、纖維化、動脈外膜纖維化、炎癥反應等引起動脈管腔狹窄。目前雖然關于腦血管痙攣的病理變化存在分歧，即腦血管痙攣是單純血管平滑肌收縮還是血管壁有上述病理形態(tài)學改變，導致管腔狹窄，但較為一致的意見認為，出血后3～7天(血管痙攣初期)可能由異常平滑肌收縮所致。隨著時間延長，動脈壁的結構變化在管腔狹窄中起主要作用。
(3)其他：
除心肌梗死或心內膜出血外，可有肺水腫、胃腸道出血、眼底出血等。
2.病理生理
(1)顱內壓：
由動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血在出血時顱內壓會急驟升高。出血量多時，可達到舒張壓水平，引起顱內血循環(huán)短暫中斷。此時臨床上往往出現(xiàn)意識障礙。高顱壓對蛛網膜下腔出血的影響，既有利又有弊：一方面高顱壓可阻止進一步出血，有利于止血和防止再出血;另一方面又可引起嚴重全腦暫時性缺血和腦代謝障礙。研究表明，病情惡化時，顱內壓升高;血管痙攣患者顱內壓高于無血管痙攣者;顱內壓>15mmHg的患者預后差于顱內壓<15mmHg的患者。臨床癥狀較輕患者，顱內壓在短暫升高后，可迅速恢復正常<15mmHg;臨床癥狀較重者，顱內壓持續(xù)升高>20mmHg，并可出現(xiàn)B波，表明腦順應性降低。蛛網膜下腔出血后顱內壓升高的確切機制不明，可能與蛛網膜下腔內血塊、腦脊液循環(huán)通路阻塞、彌散性血管麻痹和腦內小血管擴張有關。
(2)腦血流、腦代謝和腦自動調節(jié)功能：
由于腦血管痙攣、顱內壓和腦水腫等因素的影響，蛛網膜下腔出血后腦血流(CBF)供應減少，為正常值的30%～40%，腦氧代謝率(CMRO2)降低，約為正常值的75%，而局部腦血容量(rCBV)因腦血管特別是小血管擴張而增加。伴有腦血管痙攣和神經功能缺失者，上述變化尤其顯著。研究顯示，單純顱內壓增高須達到60mmHg才引起CBF和rCMRO2降低，但蛛網膜下腔出血在顱內壓增高前已有上述變化，顱內壓增高后則加劇這些變化。世界神經外科聯(lián)盟分級Ⅰ～Ⅱ級無腦血管痙攣的CBF為42ml/(100g·min)[正常為54ml/(100g·min)]，如有腦血管痙攣則為36ml/(100g·min);Ⅲ～Ⅳ級無腦血管痙攣的CBF為35ml/(100g·min)，有腦血管痙攣則為33ml/(100g·min)。腦血流量下降在出血后10～14天到最低點，之后將緩慢恢復到正常。危重患者此過程更長。顱內壓升高，全身血壓下降，可引起腦灌注壓(CPP)下降，引起腦缺血，特別對CBF已處于缺血臨界水平的腦組織，更易受到缺血損害。
蛛網膜下腔出血后腦自動調節(jié)功能受損，腦血流隨系統(tǒng)血壓而波動，可引起腦水腫、出血或腦缺血。
(3)生化改變：
腦內生化改變包括：乳酸性酸中毒、氧自由基生成、激活細胞凋亡路徑、膠質細胞功能改變、離子平衡失調、細胞內能量產生和轉運障礙等。這些都與蛛網膜下腔出血后腦缺血和能量代謝障礙有關。由于臥床、禁食、嘔吐和應用脫水劑，以及下視丘功能紊亂、病人血中抗利尿激素增加等，可引起全身電解質異常，其中最常見有：
?、俚脱c：見于35%病人，常發(fā)生在發(fā)病第2～10天。低血鈉可加重意識障礙、癲癇、腦水腫。引起低血鈉的原因主要有腦性鹽喪失綜合征和ADH分泌異常。區(qū)分它們是很重要的。因為前者因尿鈉排出過多導致低血鈉和低血容量，治療應輸入生理鹽水和膠體溶液;后者是ADH分泌增多引起稀釋性低血鈉和水負荷增加，治療應限水和應用抑制ADH的藥物如苯妥英鈉針劑。
②高血糖：蛛網膜下腔出血可引起高血糖，特別好發(fā)于原有糖尿病者，應用類固醇激素可加重高血糖癥。嚴重高血糖癥可并發(fā)癲癇及意識障礙，加重缺血缺氧和神經元損傷。
(4)腦血管痙攣：
最常見于動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血，也可見于其他病變如腦動、靜脈畸形、腫瘤出血等引起的蛛網膜下腔出血。血管痙攣的確切病理機制尚未明確，但紅細胞在蛛網膜下腔內降解過程與臨床血管痙攣的發(fā)生時限一致，提示紅細胞的降解產物是致痙攣物質。目前認為血紅蛋白的降解物氧化血紅蛋白在血管痙攣中起主要作用。它除了能直接引起腦血管收縮，還能刺激血管收縮物質如內皮素-1(ET-1)的產生，并抑制內源性血管擴張劑如一氧化氮的生成。進一步的降解產物如超氧陰離子殘基、過氧化氫等氧自由基可引起脂質過氧化反應，刺激平滑肌收縮、誘發(fā)炎癥反應(前列腺素、白細胞三烯等)、激活免疫反應(免疫球蛋白、補體系統(tǒng))和細胞因子作用(白細胞介素-1)從而加重血管痙攣。
(5)其他：
?、傺獕海褐刖W膜下腔出血時血壓升高可能是機體一種代償性反應，以增加腦灌注壓。疼痛、煩躁和缺氧等因素也可促使全身血壓升高。由于血壓升高可誘發(fā)再出血，因此應設法控制血壓，使之維持在正常范圍。
?、谛呐K：91%蛛網膜下腔出血者有心律異常，其中少數(shù)可引發(fā)室性心動過速、室顫等危及病人生命，特別見于老年人、低鉀和心電圖上Q-T間期延長者，心律和心功能異常可加重腦缺血和缺氧，應引起重視。
?、畚改c道：約4%蛛網膜下腔出血者有胃腸道出血。在前交通動脈瘤致死病例中，83%有胃腸道出血和應激性潰瘍。
