肩峰下撞擊征疾病病因
一、發(fā)病原因
肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面。反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。
二、發(fā)病機制
撞擊征的定義是：肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。
病理學(xué)表現(xiàn)：依據(jù)撞擊征的病理學(xué)表現(xiàn)，可以將其分成3期。
第1期：又稱水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運動項目而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗陽性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影也不能發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。
第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見于中年患者。肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適，物理學(xué)檢查比較容易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征和陽性撞擊試驗。若有肱二頭肌長頭腱炎存在，Yergason征呈現(xiàn)陽性，肱二頭肌長頭腱后伸牽拉試驗也可出現(xiàn)疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗可使疼痛得到暫時緩解。
第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復(fù)能力與年齡因素有關(guān)。應(yīng)當指出，并非所有的撞擊征都會導(dǎo)致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數(shù)患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說明肌腱本身退變因素的重要性。
合并肩袖破裂的初期，疼痛呈間歇性，疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。在勞作之后及夜間癥狀加重，休息后明顯減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性和頑固性。因肩痛而使患肢無力，外旋肌與外展肌肌力減弱。在肢體下垂位，外旋肌肌力的90%來自于岡下肌，當肢體在外展90°位做外旋肌力測試時，則外旋肌肌力大部分來自于三角肌的后份。隨病程延長，岡上肌、岡下肌及三角肌相繼出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力減弱。物力學(xué)檢查易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、陽性撞擊試驗。此外，臂墜落征陽性率也較高。肩袖廣泛撕裂者還出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象。肩袖完全性撕裂使盂肱關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊發(fā)生關(guān)節(jié)液交通，但大部分患者仍能保持盂肱關(guān)節(jié)的一定的活動度。不完全性肩袖斷裂或長期的疼痛性制動，反而易造成關(guān)節(jié)僵硬和功能喪失。
關(guān)節(jié)造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法。但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小。臨床物理學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)岡上肌腱明顯萎縮、肌力減弱，臂墜落征陽性，并有肱二頭肌長頭腱斷裂，而X線攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm)，則提示存在肩袖大型斷裂。
肱二頭肌長頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發(fā)生，肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長頭腱損傷的迅速惡化。撞擊征2期可能合并存在肱二頭肌長頭肌炎。在第2期還可能發(fā)生肌腱部分斷裂或完全斷裂。結(jié)節(jié)間溝近側(cè)壓痛、Yergason征陽性、肩后伸牽拉肱二頭肌長頭腱試驗陽性是肱二頭肌長頭腱病變的表現(xiàn)。做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗時，若肌力明顯減弱，則意味著肱二頭肌長頭肌腱斷裂的可能性。肩關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查有助于作出明確診斷。
