一、發(fā)病原因
1、應激性潰瘍的發(fā)生原因主要有：
1）.嚴重創(chuàng)傷
使機體處于應激狀態(tài)的創(chuàng)傷有：嚴重外傷、大面積燒傷、顱內(nèi)疾病、腦外傷、腹部手術等。
2）.長時間低血壓
如休克、慢性腎功能衰竭、多器官衰竭等。
3）.藥物使用
如抗癌藥物和類固醇激素治療后，阿司匹林、消炎痛等的長時間使用。
4）.其他因素
如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破壞等。
應激性潰瘍是胃粘膜細胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的。胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產(chǎn)生潰瘍。正常人的胃粘膜接觸胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因為胃粘膜有自身保護作用。胃粘膜的保護作用包括以下三方面：
2、胃粘液屏障
胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚，呈膠凍狀，緊貼于胃粘膜表面，將胃腔與胃粘膜上皮細胞的粘膜面(腔面)隔開。粘液層由于其分子結(jié)構特殊，其內(nèi)水分靜止，不受攪動，H 和胃蛋白酶在其內(nèi)擴散速度極慢，所以粘液屏障
3、胃粘膜屏障
胃粘膜上皮細胞腔面的細胞膜由脂蛋白構成。胃腔內(nèi)的H 不能通過細胞膜順濃度的梯度逆擴散至細胞內(nèi)。細胞膜在胃腔與上皮細胞間形成一道H 屏障。通過粘液屏障的少量H 也被上皮細胞膜所阻擋。胃粘膜上皮細胞間的連接非常緊密，H 也不能由此進入細胞內(nèi)。
4、HCO3-的中和作用
胃粘膜細胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，以及從血液來的CO2 和H2O結(jié)合成H2CO3，后者解離成HCO3-和H ，HCO3-從細胞基底面(漿膜面)進入血液或組織間液，也可從粘膜面轉(zhuǎn)運至胃腔內(nèi)，在貼近粘膜的粘液層中，中和穿過粘液層的少量H 。即使有少量H 進入粘膜上皮細胞也能被上皮細胞內(nèi)的HCO3-所中和，維持細胞的酸鹼平衡。
胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，對胃粘膜細胞有保護作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、膽酸鹽、皮質(zhì)類固醇、尿素等物質(zhì)則可破壞胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病變。
胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細胞的正常代謝和不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應激情況下病人都有不等時間的低血壓和胃微循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能，造成ATP合成減少，能量供應不足，細胞發(fā)生功能障礙，喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H 逆擴散至細胞內(nèi)，細胞又缺少HCO3-中和進入細胞內(nèi)的H 。結(jié)果細胞酸中毒，細胞內(nèi)溶酶體裂解，釋放溶酶，細胞自溶、破壞、死亡。同時由于能量不足，DNA合成受影響，細胞無法再生，壞死的細胞沒有再生細胞來替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細胞的能量(糖原)儲備很少而代謝率較高，比其他臟器(如肝、肌肉等)容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細胞中以胃底的上皮細胞代謝率為最高，這可以解釋何以應激性潰瘍多發(fā)生在胃底。
二、發(fā)病機制
1、發(fā)病機制
SU是一種急性胃潰瘍，消化性潰瘍的發(fā)病機制和SU有關，但又不完全相同，SU有其本身的發(fā)病特點。Szabo(1984)提出的潰瘍病三角，比較清楚地說明胃消化性潰瘍發(fā)生的幾個因素之間的關系。
1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高：
胃是應激狀態(tài)下最為敏感的器官，情緒可抑制胃酸分泌和胃蠕動，緊張和焦慮可引起胃黏膜糜爛，早已由冷束縛動物實驗證明。將大鼠綁扎在木板上或放置于與其體積相同的鐵網(wǎng)籠子內(nèi)，約束其活動，然后放入4℃的冰箱內(nèi)，或?qū)⒋笫箢i胸以下浸入冷水中，2h后胃黏膜即出現(xiàn)糜爛及出血，實驗還發(fā)現(xiàn)冷束縛后，血清胃泌素水平升高，可能和迷走神經(jīng)興奮有關。中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接影響的胃酸分泌和胃動力，有三條途徑下達沖動，即下丘腦前部-迷走神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦后部-交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦后部-垂體-腎上腺系統(tǒng)，在應激時，是否通過一條，或一條以上的途徑，尚不很清楚。
2)胃黏膜屏障的損傷：
對SU來說，是一個非常重要的發(fā)病原因，也可以說是發(fā)病的必要條件。胃黏膜是功能十分復雜的組織結(jié)構，在黏膜表面遍布為數(shù)眾多的胃小凹，每個小凹內(nèi)又有許多細頸瓶狀胃腺的開口，胃腺的腺上皮由幾種不同功能的細胞參雜組成。壁細胞分泌胃酸，主細胞分泌胃蛋白酶原，靠近瓶頸部的杯狀細胞分泌黏液。在小凹與小凹之間為表層上皮細胞，這種細胞內(nèi)富含碳酸酐酶，能產(chǎn)生HCO3-，雖然其分泌量只有H 的5%～10%。但其基礎分泌率為300～400μmol/h，所以胃黏膜同時存在泌酸和抗酸的機制以起到自家保護的作用。胃黏膜分泌的胃酸-胃蛋白酶是高效能的消化液，在胃酸達到最高濃度時，黏膜內(nèi)外的H 梯度可相差1000萬倍，如根據(jù)物理學的半透膜原理，H 必然大量擴散至黏膜內(nèi)，為了充分發(fā)揮HCO3-的作用，就必須借助黏液的功能。胃黏膜表面覆蓋的黏液為濃度30～50mg/ml的糖蛋白膠體，厚度為0.5mm，其本身并不足以防止H 的滲透，但可以使表面上皮細胞分泌的HC03-得以在黏液中集聚，不致流失，緩慢地向胃腔擴散，成為防止H 逆行侵襲的有效緩沖層。此外，當胃酸增高時，除了HCO3-持續(xù)分泌以外，還可出現(xiàn)堿潮(alkaline tide)，以維持平衡。
黏膜表面的黏液逐漸被胃酸和蛋白酶降解，而又不斷有新的黏液分泌補充。另外胃表面上皮細胞內(nèi)，胃小凹基底的新生上皮細胞移行至黏膜表面進行更新，得每3天置換1次。上皮細胞的種種功能活動是個耗能過程，保證其功能的必要條件是胃黏膜血流。胃壁血循環(huán)很豐富，漿膜的血管經(jīng)肌層穿支至黏膜下層，在此層內(nèi)有少量的動靜脈交通支，動脈和靜脈分出小動脈和小靜脈，經(jīng)過一個很薄的黏膜肌層(muscularis mucosa)，在此層內(nèi)小動脈分支為后小動脈，隨之經(jīng)前毛細血管及毛細血管前括約肌卻進入黏膜層成為毛細血管，經(jīng)同層次的靜脈回流。
任何影響胃壁血流的因素都會對胃黏膜上皮細胞的功能產(chǎn)生影響，削弱胃黏膜屏障。大手術、嚴重創(chuàng)傷、全身性感染等應激狀態(tài)，特別是休克引起的低血流灌注，均能減少胃壁的血流，發(fā)生SU。
3)胃酸和H 的作用：
胃酸和H 一直被認為是潰瘍病發(fā)病的重要因素。胃酸增多顯然能加重胃黏膜防衛(wèi)系統(tǒng)的負荷，但SU時胃酸一般不高，甚至減少，盡管如此，仍不能否定H 在SU發(fā)病中的作用。
由于胃黏膜屏障受損，H 濃度雖不高，仍可逆行擴散，出現(xiàn)胃壁內(nèi)酸化。正常胃壁內(nèi)pH高于7.2，如降至6.5以下，則可產(chǎn)生急性胃黏膜損害。H 可促使組織胺釋放，刺激膽堿能神經(jīng)，造成胃酸和蛋白酶的分泌增多，還可增加毛細血管通透性，阻滯黏膜表面上皮細胞HCO3-的產(chǎn)生，同時因胃壁血流減少，又不能將擴散至胃壁內(nèi)的H 及時清除，種種因素均可導致SU的發(fā)生。持續(xù)性酸中毒未能糾正，也可使胃壁pH下降，對SU的發(fā)生不無影響。
4)代謝產(chǎn)物的影響：
胃黏膜各種細胞，特別是胃黏膜表面上皮細胞的頻繁更新，使得膜磷脂的代謝產(chǎn)物—花生四烯酸增多，做為底物在環(huán)加氧酶的催化下合成前列腺素，其中產(chǎn)量較多的PGl2和PGE2有很強的生物活性，對胃黏膜有保護作用。PGl2可抑制胃酸的分泌，增加胃黏膜血流量，增加黏膜HCO3-和黏液的分泌，防止H 逆行擴散。PGE2擴張血管，對改善胃黏膜血循環(huán)的作用尤為明顯。在胃黏膜中，PGl2的含量要較PGE2多10倍以上。由于前列腺素的保護作用，稱之為PG-介導防衛(wèi)系統(tǒng)。阿司匹林和酒精之所以能誘發(fā)急性胃黏膜病變，就是由于它們可嚴重阻止PG的合成。動物實驗先給動物喂食PGE2，再給予阿司匹林，可以防止SU的發(fā)生。在應激狀態(tài)下，特別是胃黏膜缺血和缺氧的情況下，PG產(chǎn)生減少，而且還會出現(xiàn)其他一些炎性介質(zhì)的失控，比如在環(huán)加氧酶作用減，PG產(chǎn)生減少的同時，由于5-脂加氧酶作用的加強，花生四烯酸轉(zhuǎn)而代謝為白三烯和血小板激活因子(PAF)。白三烯是一種收縮血管物質(zhì)，PAF有聚集血小板的作用，這些介質(zhì)的產(chǎn)生更加重了胃黏膜缺血和缺血性損害。另外胃黏膜下的肥大細胞(MC)也可產(chǎn)生一些介質(zhì)，MC是疏松結(jié)締組織中很常見的細胞，多沿小血管分布，是一種對外界刺激十分敏感的組織反應細胞，在人體與外界抗原接觸機會最多的部位，如皮膚、呼吸道、消化道等MC的數(shù)量特別。胃黏膜下有為數(shù)眾多的MC，受到應激和缺血等刺激可產(chǎn)生“脫?！保尫沤M織胺、粒細胞趨化因子、肝素、白三烯、PAF等，其中很多活性物質(zhì)均可促使SU的發(fā)生，比如組織胺能擴張毛細血管前括約肌和小動脈，但收縮黏膜的毛細血管，致使胃黏膜下充血，而使黏膜缺血。組織胺還可刺激胃酸分泌，增加黏膜下血管通透性。肝素能抑制上皮細胞DNA多聚酶的活性，妨礙上皮細胞的更新。動物實驗也證明電刺激迷走神經(jīng)可出現(xiàn)肥大細胞的“脫?！?。黏膜缺血的后果是毛細血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生毒性氧代謝產(chǎn)物，如NO(內(nèi)皮細胞衍生松弛因子EDRF)是強烈的血管擴張物質(zhì)，導致微循環(huán)完全停滯，使黏膜損害成為不可逆性。
5)幽門螺桿菌 (Hp)感染：
自1983年從慢性活動性胃炎病人的胃黏膜上培養(yǎng)出Hp以后，它和潰瘍病及胃炎的關系一直引起人們的興趣。Hp可產(chǎn)生強活性的尿毒酶，使胃黏膜上皮表面的尿素快速分解，產(chǎn)生NH3。雖NH3為弱堿性，但Hp能產(chǎn)生使粘多糖聚合物分解的酶，破壞覆蓋黏膜表面的黏液層。此外還能產(chǎn)生過氧化氫酶、磷脂酶、蛋白水解酶等均可損傷上皮細胞。據(jù)報道十二指腸潰瘍病人Hp的檢出率為85%，胃潰瘍病人為53%，但Hp是造成潰瘍病的病原菌還是潰瘍發(fā)生后的并存菌還難以確定?，F(xiàn)認為Hp可造成急性胃炎，但很少產(chǎn)生急性潰瘍，也不會引起顯性出血。
6)膽鹽的作用：
不少腹部大手術后常有網(wǎng)膜功能喪失，或者是器質(zhì)性，如胃次全切除術后的重建成膽腸間的短路，或者是功能性，如胃腸道淤張，越是術后恢復不順利的病人，這種消化液逆流的現(xiàn)象越容易發(fā)生，常常是器質(zhì)性和功能性原因均存在。膽鹽對胃黏膜的作用不容忽視，膽鹽被認為是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜損害排行第3位的物質(zhì)。膽鹽可降低胃黏膜損害排行第3位的物質(zhì)。膽鹽可降低胃黏膜的電位差，增加胃黏膜的通透性，使陽離子如H 、Na 等容易穿透黏膜而擴散。膽鹽對黏膜上皮細胞膜的脂質(zhì)有溶解作用，可損傷胃黏膜。動物實驗證明?；悄懰峥梢种齐x體胃黏膜的分泌，還可抑制黏膜上皮細胞的ATP酶。
從病因角度來看，外科SU發(fā)生常常是綜合因素的結(jié)果。對某些危重患者來說，甚至可以認為SU實際上是多器官功能障礙綜合征(MODS)在胃(上消化道)的表現(xiàn)。
2.病理生理
根據(jù)胃黏膜損害的深度分為糜爛和潰瘍。糜爛指表淺的病變，其深度不越過上皮層的基底膜，而潰瘍的基底則越過基底膜至黏膜下，進入肌層，但急性潰瘍很少越過肌層，而慢性潰瘍則可侵及漿膜下及漿膜。
糜爛因病變淺層，很少有出血，急性潰瘍波及黏膜下及肌層，如侵犯潰瘍中裸露的血管則可造成大出血。
除黏膜病變的深度外，病變鄰近組織的炎癥程度也各有不同。正常胃黏膜中性粒細胞基本不存在，慢性炎性細胞包括淋巴細胞、漿細胞和吞噬細胞數(shù)量很少，每高倍視野僅2～5個，在表面上皮細胞之間偶可見淋巴細胞。根據(jù)悉尼分類，急性胃黏膜糜爛有上皮剝脫，糜爛面有炎性滲出物覆蓋。上皮內(nèi)有中性粒細胞浸潤，急性潰瘍則有大量炎性細胞浸潤，中性粒細胞占多數(shù)，有點狀出血，也可有點狀膿性病灶(pit abscess)。慢性潰瘍的特點是大量慢性炎性細胞浸潤，中性粒細胞伴隨增加，并有不同程度纖維化。
關于病變的數(shù)目和位置極不一致。糜爛病灶常廣泛分布于胃黏膜，潰瘍可多發(fā)，也可和糜爛參雜并存。病變一般以胃竇部最重，胃體部次之，甚至全部胃黏膜均有病變。黃莚庭等曾為大面積燒傷合并急性大出血病人手術時看到胃體及胃竇部黏膜大片缺損直徑近10cm，黏膜下裸露，伴有嚴重出血。病變可波及食管下端和十二指腸，但不會發(fā)生僅有十二指腸或食管病變而胃黏膜完好無損者。
