一、發(fā)病原因

　　大皰性表皮松解癥依其透射電鏡下水皰形成的水平可分為3大類。真皮-表皮交界區(qū)內(nèi)編碼蛋白的不同基因突變提供了臨床上不同亞型間表現(xiàn)不同的分子基礎(chǔ)。單純型大皰性表皮松解癥的表皮松解水平在基底細(xì)胞層，是基底細(xì)胞角質(zhì)蛋白基因KRT5和KRTl4突變的結(jié)果。交界型大皰性表皮松解癥的組織松解發(fā)生在真皮表皮基底膜的透明帶水平，超微結(jié)構(gòu)顯示半橋粒錨細(xì)絲復(fù)合體異常，其編碼錨細(xì)絲蛋白·層粘連蛋白5(1aminin)的3個多肽α3、β3和γ2的基因發(fā)生特異突變。另外，在交界型大皰性表皮松解癥的亞型中發(fā)現(xiàn)編碼半橋粒組成成分的基因突變，包括編碼α6β4整合素β4亞單位基因的突變和編碼18OkDa的大皰性類天皰瘡抗原BPAG2，也稱Ⅶ型膠原基因的突變。營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥的組織松解發(fā)生在致密帶下錨原纖維水平，目前只發(fā)現(xiàn)Ⅶ型膠原基因(COL7A1)突變。

　　二、發(fā)病機(jī)制

　　疾病的分子病理生理學(xué) ;角蛋白多肽的突變位點(diǎn)與單純性大皰性表皮松解癥的嚴(yán)重性之間有密切關(guān)系。D-M型角蛋白突變位于多肽中央螺旋桿區(qū)的氨基(1A)或羥基(2B)端，K型突變的位置較傾向于桿區(qū)的中央部分，w-c型突變位置經(jīng)?；蛘呶挥跅U區(qū)的非螺旋連接(L12)區(qū)，或位K5的前端。

　 　1.單純型大皰性表皮松解癥(Epidermolysis bullosa simplex，EBS)遺傳學(xué)基礎(chǔ)

單純型大皰性表皮松解癥患者角蛋白K5及K14基因的分析，發(fā)現(xiàn)了角蛋白三種主要亞型的突變。功能研究顯示這些突變導(dǎo)致了，疾病。此病基因定位于染色體12qll～q13或17q12～q21，角蛋白K5和K14分別位于兩個位點(diǎn)。因此，單純型大皰性表皮松解癥是因特異性基本角蛋白基因缺陷引起。已報道的大多數(shù)病例存在這兩角蛋白基因編碼區(qū)的點(diǎn)突變。然而，基因缺陷也可能位于K5和K14基因以外。最近發(fā)現(xiàn)，伴有肌營養(yǎng)小良的單純性大皰性表皮松解癥與一種角蛋白絲相關(guān)蛋白(plectin)突變相關(guān)。因?yàn)榻堑鞍谆蚣稗D(zhuǎn)錄產(chǎn)物長度(1.8～2.1kDa)較小，單純型大皰性表皮松解癥患者角蛋白突變的篩查大多由DNA測序來實(shí)施。特別是當(dāng)可進(jìn)行皮膚活檢.角質(zhì)形成細(xì)胞培養(yǎng)及mRNA提取時。如果一種抗體被用于診斷和分析，那么針對角蛋白多肽關(guān)鍵區(qū)域的一組抗體的產(chǎn)生可有利于將來的診斷。此外，隨著形態(tài)-敏感膠電泳(CSGE)等方法的引入，可對DNA單個堿基的改變做出快速檢測。對角蛋白基因突變的篩查現(xiàn)存也可變得更加簡易了。此方法在涉及大量患者標(biāo)本篩查時尤其有用。它也消除了對整條基岡或轉(zhuǎn)錄基因測序的需要。

　　2.營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥(dystrophic)遺傳學(xué)基礎(chǔ)

在正常皮膚，Ⅶ型膠原分了形成反向二聚體，通過重疊的羧基末端連接起來。這種聯(lián)結(jié)通過鏈內(nèi)的二硫鍵加強(qiáng)。這種穩(wěn)固的Ⅶ型膠原分子側(cè)向聚集形成錨原纖維。這樣，Ⅶ型膠原合成后，進(jìn)一步裝配成錨原纖維。因此，在轉(zhuǎn)錄或翻譯水平影響Ⅶ型膠原合成或干擾其超分子裝配成錨原纖維的突變都可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。

　　對于HS-RDEB，目前發(fā)現(xiàn)患者Ⅶ型膠原的兩個等位基因的提前終止密碼子(PTC)的突變基因有低水平表達(dá)，但翻譯的蛋白在其羧基末端被截斷，不能裝配成錨原纖維。這種與HS-RIDEB超微結(jié)構(gòu)中完全缺乏錨原纖維的改變一致，這也可解釋此型的特點(diǎn)皮膚極度脆弱。在輕型RDEB，等位基因可以編碼全長的Ⅶ型膠原多肽，但常發(fā)生錯義突變從而改變了蛋白質(zhì)的空間構(gòu)象，因此影響了錨原纖維裝配。

　　目前檢測到顯性遺傳型大皰性表皮松解癥的突變是發(fā)生在膠原分子內(nèi)以重復(fù)Gly-X-Y氨基酸序列為特征的結(jié)構(gòu)域的甘氨酸殘基替代。甘氨酸替代使膠原三環(huán)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，干擾了其分泌，并且使其易于在胞外降解。因此，甘氨酸替代的作用是在翻譯后水平。由于Ⅶ型膠原是由三個相同的α1(Ⅶ)多肽組成的同質(zhì)二聚體，則1/8的三環(huán)分子是正常的。因此口可形成一些正常的錨原纖維，這與超微結(jié)構(gòu)觀察到的細(xì)錨原纖維和DDEB相對較輕的臨床表現(xiàn)一致。除了經(jīng)典的DDEB型外，兩種臨床亞型(脛前營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥和Bart綜合征)中存在甘氨酸替代突變。

　　3.交界型大皰性表皮松解癥(JEB)遺傳學(xué)基礎(chǔ)

與前兩型大皰性表皮松解癥中觀察到的基因純合性不同，交界型大皰性表皮松解癥顯示很高程度的基因雜合性，目前認(rèn)為至少六個不同的基因與其發(fā)病有關(guān)。在交界型大皰性表皮松解癥(JEB)，水皰發(fā)生在真皮表皮交界的基底膜內(nèi)，即透明帶或重疊的半橋粒水平。電鏡下，觀察到半橋粒錨絲復(fù)合體區(qū)有異常。對大量致死性和非致性交界型大皰性表皮松解癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，編碼錨細(xì)絲蛋白-層粘連蛋白5的3個組成多肽α3、β3和β2的3個基因發(fā)生特異突變。最近，在交界型大皰性表皮松解癥的一些亞型中檢測到編碼半橋粒其他成分的基因發(fā)生突變。例如，在一個大皰性表皮松解癥合并幽門閉鎖患者身上檢測到編碼表皮細(xì)胞特異性整合素α6、β4的亞單位β4的基因突變。交界型大皰性表皮松解癥中，臨床表現(xiàn)較輕的全身性營養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥的患者顯示編碼180kDa的大皰性類天皰瘡抗原2(BPAG2，亦稱為XⅦ型膠原)的基因突變。日前對交界型大皰性表皮松解癥分子基礎(chǔ)的認(rèn)識強(qiáng)調(diào)半橋粒一錨細(xì)絲復(fù)合體的復(fù)雜性和在發(fā)病中的作用。

　　Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥，突變檢測顯示層粘連蛋白5每個基因均有突變(LAMA3、LAMB3和LAMC3，3個基因分別編碼α3、β3和γ2鏈)。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)突變發(fā)生于LAMB3基因，存在著導(dǎo)致突變的兩個熱點(diǎn)區(qū)，即R42x和R635x。同時目前發(fā)現(xiàn)的所有突變均導(dǎo)致提前終止密碼子的產(chǎn)生，從而通過反義介導(dǎo)的mRNA降解機(jī)制使相應(yīng)的mRNA轉(zhuǎn)錄降至很低水平。非Herlitz型交界型大皰性表皮松解癥也有層粘連蛋白5基因的突變。在某些病例，層粘連蛋白5基因的其中一個基因的突變是提前終止密碼。然而，其他的基因突變是錯義突變或框架內(nèi)外顯子跳躍突變，在這些病例中發(fā)現(xiàn)兩個區(qū)域基因突變。這些研究顯示帶完整羧基末端的全長多肽能裝配成三維分子。三維結(jié)構(gòu)分子在錨細(xì)絲中有一定作用。

　　有一些患者的大皰發(fā)生在半橋粒內(nèi)及其周同并且依其組織的超微結(jié)構(gòu)的分類和臨床病情嚴(yán)重程度被認(rèn)為“假交界型”。半橋粒(HD)的主要組成成分主要是命名為HDl～HD5的多肽。這些多從的異常很可能是交界型大皰性表皮松解癥這些亞型的原因。根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的變化，在半橋粒水平發(fā)牛水皰的大皰性表皮松解癥患者至少可分為3類。其臨床表現(xiàn)不同于任何一類經(jīng)典的大皰性表皮松解癥。它們是全身營養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥(GABEB)、伴幽門閉鎖的大皰性表皮松解癥(PA-JEB)和伴肌營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(EB/MD)。在非致死性大皰性表皮松解癥的特殊亞型即全身性營養(yǎng)不良性良性大皰性表皮松解癥中，發(fā)現(xiàn)BPAG2基因發(fā)生突變。非致死性交界型大皰性表皮松解癥的另一罕見亞型的特點(diǎn)為幽門狹窄和皮膚起皰為其首發(fā)癥狀，它是β整合素基岡的突變的結(jié)果。