子宮內(nèi)膜癌一般護(hù)理
子宮內(nèi)膜癌護(hù)理
子宮內(nèi)膜癌在危險(xiǎn)因子有從未生育、肥胖、糖尿病、過晚停經(jīng)、子宮內(nèi)膜過度增生、不孕癥、多囊性卵巢癥狀群、慢性不排卵等。從未生育且中年之后發(fā)福正是子宮內(nèi)膜癌的高危險(xiǎn)群。因此，不管有無性經(jīng)驗(yàn)，有異常出血的情形，最好都能夠找診治，以免延誤治療的時(shí)機(jī)。
子宮內(nèi)膜癌的癥狀主要癥狀為子宮異常出血。大約有九成的病人在早期會(huì)有出血的情形。因此，大部份的病人都能在早期癌細(xì)胞尚未擴(kuò)散出去之 前診斷出來，這一類的病人的預(yù)后也比較好。
只有少數(shù)約百分之五的人會(huì)完全沒有癥狀，發(fā)現(xiàn)比得較晚，預(yù)后也相對(duì)比較不好。接受手術(shù)治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)如果癌細(xì)胞己經(jīng)轉(zhuǎn)移出去了。因此，手術(shù)后必須接受進(jìn)一步的放射線治療。
從子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生年齡來講，大部份的病例發(fā)生在45到59歲之間。百分之60的病例發(fā)生在50歲之后。但仍約有百分之15的病例出現(xiàn)在40歲之前。 好發(fā)年齡的中位值是在52到54歲。因此，子宮內(nèi)膜癌是可以發(fā)生在生育年齡，及其后的任何一個(gè)年齡層。年輕婦女月經(jīng)異常仍不可不慎。
在治療方面，子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是手術(shù)治療。手術(shù)治療的內(nèi)容包括子宮全切除、兩側(cè)卵巢及輸卵管切除、骨盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴腺切除。
卵巢需要切除的原因乃是子宮內(nèi)膜癌病人容易同時(shí)并有卵巢癌，而且這樣的的病人也是日后卵巢癌的高危險(xiǎn)群。在某些特定病患，尚須接受大網(wǎng)膜切除，及術(shù)后的放射線治療或化學(xué)治療。
如欲保留子宮及卵巢而保有生育能力，則須年齡小于四十歲以下，癌細(xì)胞惡性度較低并且分化良好，沒有任何子宮肌肉層侵襲、或骨盆腔、淋巴結(jié)等其它任何部位的轉(zhuǎn)移。但此項(xiàng)保守性治療有部分病人仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)
預(yù)后
療效及影響預(yù)后的因素：
1.療效
子宮內(nèi)膜癌因解剖及癌腫生物學(xué)特點(diǎn)，具有生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移播散時(shí)間較晚和早期有較明顯癥狀等特點(diǎn)，故就診早。因確診方法較簡(jiǎn)易，多數(shù)患者就診時(shí)診斷為臨床Ⅰ期。在婦科惡性腫瘤中治療效果較好，總5年生存率為70%左右，臨床Ⅰ期5年生存率可達(dá)80%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院516例子宮內(nèi)膜癌5年生存率為85.9%。北京協(xié)和醫(yī)院76例內(nèi)膜癌5年生存率為72.7%，華西醫(yī)科大學(xué)149例5年生存率為71.2%。
自手術(shù)病理分期在世界范圍內(nèi)廣泛使用后，子宮內(nèi)膜癌5年生存率亦有顯著提高，對(duì)其臨床研究亦引起了更多的關(guān)注，研究報(bào)告更加準(zhǔn)確可靠。
2.影響預(yù)后的因素
應(yīng)用臨床和病理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，判斷與預(yù)后相關(guān)的各種因素，選用合宜個(gè)體化治療是提高療效重要措施。對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有顯著影響的因素較多，常同時(shí)存在，或有相互影響。
以上各種因素包括代表癌腫生物學(xué)惡性程度及病變狀況(病理類型，分級(jí)，肌層受累，淋巴轉(zhuǎn)移，期別等)，宿主全身狀況如年齡與全身健康狀況及免疫狀況相關(guān)，治療方式是否適當(dāng)及因治療而引起的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度均是影響治療效果和患者預(yù)后的重要因素?？傊?，子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后(生存率)是與宿主全身狀況、癌瘤生物學(xué)惡性程度相關(guān)，并受治療及并發(fā)癥的影響。
(1)年齡：
就診時(shí)的年齡是影響預(yù)后之顯著因素之一。20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道(Frick，Jones等)，Ⅰ期內(nèi)膜癌診斷時(shí)年齡在59歲以下者與60歲以上者比較其5年生存率分別為80%及56%，有顯著性差異，認(rèn)為較年輕者生存率高與診斷時(shí)多為早期，癌瘤分化較高，常無肌層受累者有關(guān)。曾服用避孕藥或妊娠過婦女亦可能有較高的生存率。老年患者內(nèi)膜癌常為特殊病理類型或低分化腺癌，有子宮外病變存在，即惡性程度高及期別晚，治療困難。其他如免疫力低亦可能是影響老年患者生存率因素。老年患者合并有內(nèi)科疾患，選用治療方式及治療的徹底性均要受到一定限制(如手術(shù)等)，治療并發(fā)癥亦較為嚴(yán)重，均可影響預(yù)后。Morrow等(1991)報(bào)道在經(jīng)手術(shù)治療后證實(shí)無子宮外病變存在的子宮內(nèi)膜癌患者中，75歲者與45歲相比較，其復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性為18;1.O。多數(shù)報(bào)道均認(rèn)為80歲以上之內(nèi)膜癌患者預(yù)后極差，與缺乏手術(shù)分期及術(shù)后充分之輔助治療亦有一定關(guān)系。
(2)期別：
(臨床及手術(shù)-病理分期)治療前臨床分期為影響預(yù)后的重要因素，有關(guān)臨床期別與生存率的大宗病例報(bào)道。
對(duì)未做手術(shù)分期的內(nèi)膜癌患者臨床分期對(duì)生存率有顯著的影響。現(xiàn)臨床分期仍用于術(shù)前或放射治療者作預(yù)后重要因素。Petterson 1991年，在對(duì)10000例內(nèi)膜癌病例分析報(bào)道中指出臨床Ⅰ期占70%，Ⅱ期18%，Ⅲ期8%，Ⅳ期僅占4%，5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中分別為76%、59%、29%。臨床Ⅰ期經(jīng)手術(shù)-病理分期，期別上升率為12%～23%。
因子宮外不同部位的轉(zhuǎn)移(淋巴、附件、腹腔轉(zhuǎn)移)、肌層受累深度等，可能對(duì)預(yù)后均有不同程度的影響，故對(duì)已做手術(shù)-病理分期的患者應(yīng)根據(jù)分期中的發(fā)現(xiàn)，分析判斷預(yù)后，并直接指導(dǎo)選擇輔助治療。手術(shù)-病理分期與預(yù)后(存活率)密切相關(guān)，是獨(dú)立的影響預(yù)后的因素。
根據(jù)手術(shù)分期，選用合適術(shù)后輔助治療，使內(nèi)膜癌5年生存率有一定提高，世界范圍內(nèi)各期生存率亦顯著提高。
(3)病理類型：
近年來對(duì)子宮內(nèi)膜癌病理類型研究的深入，對(duì)生存率、預(yù)后大量病例的分析，證實(shí)病理亞型與預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為子宮漿液性乳突狀腺癌(uterine papillary serous carcinoma/serous papillary endometrial carcinoma，UPSC/SPEC)，透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma，CCC)，鱗癌(sqamous cell carcinoma，SCC)5年生存率低于腺癌及腺棘癌。未分化癌(undifferentiated carcinoma)的預(yù)后不良(Morrow 1991，Greeven 1997)，5年生存率均明顯低于子宮內(nèi)膜樣腺癌(腺癌及腺棘癌)。Rosenberg等(1993)對(duì)841例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者病理類型分析，腺癌為789例(93.8%)，UPSC 42例(5%)，CCC為10例(1.2%)。1996～1998年FIGO婦科惡性腫瘤年報(bào)，病理組織學(xué)類型中子宮內(nèi)膜樣腺癌占85%，漿液性乳突狀癌及透明細(xì)胞癌共占6%。
子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometriod Ademocarcinoma)是最常見的病理類型，其中1/3～1/2可含有鱗狀成分(若所含鱗狀成分超過10%即可算為含鱗狀成分的腺癌)，其亞型中腺鱗癌預(yù)后極差，其組織分化程度愈低，預(yù)后亦預(yù)差。子宮漿液性乳突狀腺癌以含沙粒體的漿液性乳頭結(jié)構(gòu)為其病理特征，診斷臨床Ⅰ期時(shí)50%已有轉(zhuǎn)移，惡性程度高，分化低，早期發(fā)生肌層浸潤(rùn)、淋巴結(jié)及盆腹腔轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高(70%～80%)，預(yù)后比同期的卵巢漿液性乳突狀腺癌差，5年生存率僅為25%～36%，晚期低于15%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道此類型宮外擴(kuò)散率為53.3%，深肌層累及75%未控率為41.7%。透明細(xì)胞癌為另一類惡性程度高，易復(fù)發(fā)類型，較少見(1%～5.5%)，其總5年存活率僅為40%左右，若病變僅累及內(nèi)膜5年生存率為90%，累及肌層者僅為10%。子宮內(nèi)膜鱗狀細(xì)胞癌極少見，發(fā)生率占子宮內(nèi)膜癌0.1%，國(guó)內(nèi)僅有少量個(gè)案報(bào)道。預(yù)后較腺鱗癌差，放療化療均不敏感。即使為Ⅰ期，40%在3年內(nèi)死亡。未分化癌極少見，可與其他類型子宮內(nèi)膜癌或惡性中胚葉混合瘤共存，需作免疫組化染色方可鑒別，惡性程度高，多在短期內(nèi)轉(zhuǎn)移死亡。其他病理亞型文獻(xiàn)報(bào)道較少。子宮內(nèi)膜樣癌的預(yù)后與組織分化的級(jí)別顯著相關(guān)，低分化者有較高的復(fù)發(fā)率，其癌組織結(jié)構(gòu)與核的分級(jí)是一致的，此點(diǎn)與USPC及CCC這些特殊病理類型不同，后者組織分級(jí)為Ⅰ級(jí)時(shí)其核分級(jí)可為高于Ⅱ、Ⅲ級(jí)，表明后者惡性程度更高。據(jù)對(duì)7496例宮內(nèi)膜癌報(bào)道子宮內(nèi)膜癌6868例，其中86%為Ⅰ、Ⅱ期，5年生存率為81%;漿液性乳頭狀癌(310例)和透明細(xì)胞癌(1919例)僅占6%，其Ⅰ、Ⅱ期分別為57%和70%，5年生存率分別為48%和60%。
(4)組織分級(jí)：
子宮內(nèi)膜癌組織分化的級(jí)別是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。Jone在20世紀(jì)70年代對(duì)此點(diǎn)作了綜合分析報(bào)道，在總結(jié)3990病例文獻(xiàn)中指出，隨分級(jí)上升，生存率明顯下降，G1 5年生存率為81%，G2的為74%，G3的為50%。近期文獻(xiàn)報(bào)道(2003，F(xiàn)IGO)G1、2、3的5年生存率分別為81%，80.9%及57%。Greasman1987年報(bào)道621例臨床Ⅰ期患者隨組織分級(jí)的上升，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增高。國(guó)內(nèi)報(bào)道G1、2、3淋巴轉(zhuǎn)移率為3.2%，11.5%，38.5%
組織分級(jí)與肌層受侵亦有顯著相關(guān)，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道G1、2、3肌層受侵率為12%，21%，46%，華西醫(yī)科大學(xué)報(bào)道深肌層受累分別為14.7%，26.4%及30%，G1與G2、3間有顯著性差別。
對(duì)癌變局限于子宮的患者來說，癌組織分級(jí)是影響生存率的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜腺鱗癌G3與G1相比較，其復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)性為8.1∶1;腺癌G3與G1比為15.0∶4.7。有學(xué)者報(bào)道病理分級(jí)為G3的Ⅰ期患者組織分級(jí)為預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和盆腹腔復(fù)發(fā)，降低生存率的獨(dú)立相關(guān)因素。經(jīng)多變量因素分析指出，組織學(xué)分級(jí)為與預(yù)后(生存率)相關(guān)的獨(dú)立因素，組織分級(jí)G1、2、3的5年生存率分別為95%，66%和48%。最近大宗手術(shù)分期資料(FIGO 2003)，手術(shù)分期Ⅰ期G1、2及G3、5年生存率分別為92.1%，87.5%及74.5%;Ⅱ期各級(jí)為81.0%，80.9%，57.3%;Ⅲ期各級(jí)69.7%，63.3%，39.6%?？梢奊1、G2在各期中5年生存率數(shù)字相近，明顯高于各期中G3。
對(duì)特殊類型的子宮內(nèi)膜癌(LIPSC，CCC，SC等)進(jìn)行組織分級(jí)時(shí)應(yīng)重視細(xì)胞核的不典型改變，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不符合時(shí)，應(yīng)將組織分級(jí)升高1級(jí)(G1、2向上提1級(jí))。含有鱗狀成分的腺癌應(yīng)根據(jù)腺體成分，核分級(jí)進(jìn)行分級(jí)。
(5)肌層浸潤(rùn)深度：
肌層受浸潤(rùn)的深度(depth of tumor invasion)是判斷腫瘤惡性程度的重要指標(biāo)，也是影響預(yù)后及復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)無顯著子宮外癌變的患者來說，有肌層的浸潤(rùn)復(fù)發(fā)率比無肌層浸潤(rùn)者高4倍。深肌層受累的復(fù)發(fā)率危險(xiǎn)性明顯高于淺肌層受累者。文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期ⅠA，ⅠB，ⅠC 5年生存率分別為93.3%，95%，77.8%，深肌層受累組復(fù)發(fā)率增高4.8倍。近期經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析指出，深肌層受累為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，1996～1998年手術(shù)分期Ⅰ期5017的總結(jié)報(bào)道ⅠA期5年生存率91.1%，ⅠB 89.7%，ⅠC 81.3%。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院資料Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌無肌層浸潤(rùn)組、淺肌層浸潤(rùn)組與深肌層浸潤(rùn)組因癌病死率分別為8.2%，14.6%及20%，有肌層浸潤(rùn)者死亡率高，差異有顯著性。生存率的不同可能與深肌層受累后淋巴轉(zhuǎn)移率增高或癌瘤易穿破漿肌層引起子宮外播散，使術(shù)后復(fù)發(fā)率升高有關(guān)。對(duì)有深肌層受累者應(yīng)注意有無子宮外播散癌變存在，屬高危組，術(shù)后應(yīng)給以輔助治療。
(6)淋巴及血管間隙受累：
文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)手術(shù)分期確定為Ⅰ期之內(nèi)膜癌，若病理組織學(xué)檢查證實(shí)有淋巴及血管間隙(invasion of lympha-vascular space或capillary-like space involvement，CLS)受累，約有10%已有淋巴轉(zhuǎn)移，故預(yù)后不良，生存率低(Aalders，1980;FIGO，2003)。有癌瘤細(xì)胞侵入間隙者復(fù)發(fā)和死亡率為27%，無者為9%，復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性增高2.4倍。對(duì)819例臨床Ⅰ、Ⅱ期(病變局限于子宮者)，采用相同治療方法，有淋巴及脈管間隙受累者5年生存率為61%，無受累者為86%(Zano，1996)。若比較手術(shù)-病理分期為Ⅱ期患者，淋巴及脈管間隙受累，則不是獨(dú)立影響預(yù)后的因素。CLS常見于低分化及有深肌層受累者，無CLS與有CLS患者的復(fù)發(fā)率分別為2%及44%;腹腔及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7%，3%與27%及9%。Disaia報(bào)道無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之復(fù)發(fā)率為10.5%(21/199)，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為56%(13/23)。
(7)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：
長(zhǎng)期以來，子宮全切及雙側(cè)附件切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要術(shù)式，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymphanode metastasis)的真正發(fā)生率是難以確定的。Javert(1952)報(bào)道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28%，據(jù)報(bào)道無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率約85%，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約70%，而腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則低于40%。有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后密切相關(guān)。
近年來在對(duì)除ⅠA G1期及Ⅳ期外，其他各期內(nèi)膜癌腹腔后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理及存活率進(jìn)行研究。Boronow等對(duì)222例Ⅰ期手術(shù)分期研究中指出，Ⅰ期盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移率各為10.0%。有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中57.1%(8/14)同時(shí)有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在盆腔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中8.2%(4/49)有腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移。多變量因素分析顯示，組織分化不良(分級(jí)高)及深肌層浸潤(rùn)是腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素，而淋巴脈管間隙受累和子宮頸受累為獨(dú)立的與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。在Ⅰ、Ⅱ期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其預(yù)后明顯差于無轉(zhuǎn)移者。進(jìn)一步的分析表明腹主動(dòng)脈淋巴轉(zhuǎn)移預(yù)后明顯較盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差，其5年生存率分別為44.4%與80.0%(P<0.05)，因而認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)，特別是腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有否對(duì)子宮內(nèi)膜癌生存率有很大的影響。除ⅠA G1及Ⅳ期外臨床Ⅰ期轉(zhuǎn)移率為10%，臨床Ⅱ期為36.5%。若有宮頸間質(zhì)受累則其淋巴轉(zhuǎn)移率可為36%，無宮頸間質(zhì)受累者則僅為17%。中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道106例手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移Ⅰ期為7.9%，Ⅱ期8.62%，Ⅲ期38.4%，Ⅳ期66.6%;華西醫(yī)科大學(xué)手術(shù)治療226例報(bào)道臨床Ⅰ期15.2%，Ⅱ期51.4%。轉(zhuǎn)移率隨癌組織分化級(jí)別升高及肌層浸潤(rùn)深度增加而升高。臨床Ⅰ期內(nèi)膜癌有淋巴轉(zhuǎn)移患者，術(shù)后多進(jìn)行放射治療，其5年生存率僅為31%，而無淋巴轉(zhuǎn)移者為80%～90%。
(8)宮頸受累及癌灶部位：
宮頸受累即Ⅱ期患者的預(yù)后明顯差于Ⅰ期，經(jīng)手術(shù)分期確定為Ⅱ期者其5年生存率為74%，明顯低于Ⅰ期(88%)。資料分析發(fā)現(xiàn)臨床Ⅰ期中92%癌灶位于子宮底部，位于宮腔下部或累及峽部易早期轉(zhuǎn)移，生存率低于前者。Matthew報(bào)道(1993)202例宮頸受累之子宮內(nèi)膜癌臨床、手術(shù)及病理資料，手術(shù)-病理確定有宮頸受累為151例(75%)，51例(25%)未發(fā)現(xiàn)宮頸受累。其中子宮外有癌腫播散為24例(32%)應(yīng)為Ⅲ期實(shí)際為Ⅱ期者僅有76例為50%。國(guó)內(nèi)報(bào)道41例術(shù)前臨床診斷為Ⅱ期內(nèi)膜癌患者手術(shù)-病理分期，7例宮頸未發(fā)現(xiàn)癌腫(17.1%，下降為Ⅰ期)，23例發(fā)現(xiàn)有子宮外播散(56%)上升為Ⅲ期。分段診刮中假陽性率可為20%～30%，但因?qū)πg(shù)前診斷Ⅱ期時(shí)，術(shù)中剖視宮頸中有癌灶而確診者重視治療范圍及術(shù)后輔助治療療效較好。對(duì)術(shù)前診斷Ⅱ期，術(shù)中或術(shù)后未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)有癌灶，僅有位于宮腔下部癌腫者治療范圍則常不足，生存率低。有作者認(rèn)為對(duì)癌灶位于宮腔下段患者治療應(yīng)予重視并應(yīng)密切隨訪。
近年來對(duì)子宮頸受累對(duì)預(yù)后的影響是有爭(zhēng)議的，有作者認(rèn)為經(jīng)手術(shù)病理分期確診為Ⅱ期的內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.6，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，宮頸及子宮腔下段受累者局部復(fù)發(fā)率并無明顯升高，可能與近代手術(shù)-病理分期應(yīng)用確定病變真實(shí)范圍(排出有宮外病灶者)、術(shù)后選擇適宜輔助治療改善了預(yù)后有關(guān)。
FIGO手術(shù)-病理分期規(guī)定，宮頸受累為Ⅱ期，Ⅱ期中僅有腺體受累者為ⅡA，累及宮頸間質(zhì)者為ⅡB期，文獻(xiàn)報(bào)道ⅡA 5年生存率為95%，ⅡB為90%。多數(shù)作者認(rèn)為目前尚無充分資料表明Ⅱ期A、B亞期在預(yù)后上有顯著差別。原因可能與術(shù)前無法確定子宮頸受累程度(間質(zhì)有無受累);較多的Ⅱ期患者術(shù)前已接受過放射治療，使術(shù)后難以判斷間質(zhì)受累狀況;Ⅱ期患者常可能同時(shí)存在組織分級(jí)，深肌層受累或子宮外病變可能，對(duì)預(yù)后更有顯著影響的因素同時(shí)存在有關(guān)。
(9)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查及附件受累：
Disaia報(bào)道在臨床Ⅰ期167例中26例(15.5%)患者腹腔沖洗液陽性，其中13例(50%)在手術(shù)-病理探查中可發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶同時(shí)存在(7例復(fù)發(fā)死亡);僅有細(xì)胞學(xué)陽性13例患者中約6例(46%)出現(xiàn)腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)死亡。Creasman(1981)報(bào)道12%子宮內(nèi)膜癌腹腔細(xì)胞學(xué)為陽性。盡管對(duì)腹腔沖洗液之預(yù)后價(jià)值仍有爭(zhēng)議，多數(shù)作者認(rèn)為盆腹腔細(xì)胞學(xué)陽性預(yù)后不良。Milosevic等分析17篇報(bào)道3820患者腹腔沖洗液陽性率為11%，對(duì)其中例數(shù)最多的3篇1700例行多因素分析，指出細(xì)胞學(xué)檢查陽性為與復(fù)發(fā)和存活率相關(guān)的獨(dú)立因素，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞學(xué)陽性說明有子宮外病變存在，即使病變局限于子宮亦為重要預(yù)后因素。
附件為內(nèi)膜癌子宮外播常見部位之一，臨床Ⅰ期腺癌中附件受累約10%，常為卵巢隱匿性轉(zhuǎn)移，與子宮大小、分級(jí)無顯著相關(guān)。與肌層受累深度相關(guān)，ⅠA為4%而ⅠC附件受累為24%(手術(shù)分期)。GOG 621例報(bào)道手術(shù)分期34例淋巴轉(zhuǎn)移占5%。當(dāng)附件為鏡下轉(zhuǎn)移時(shí)，僅6%有淋巴轉(zhuǎn)移，若已為肉眼轉(zhuǎn)移灶，盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高為51%及23%，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性為60%，復(fù)發(fā)率為38%，預(yù)后不良。
(10)多個(gè)高危因素：
近期文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)手術(shù)病理分期確定癌變局限于子宮的內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括：組織分級(jí)差(G3)、深肌層受侵、宮頸間質(zhì)及血管淋巴間隙受累等。若患者具有≥2個(gè)危險(xiǎn)因素存在，生存率明顯低于僅具有1個(gè)高危因素，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異?；颊叻謩e具有1、2或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素時(shí)其5年生存率分別為88%及60%。對(duì)于術(shù)后分期為Ⅰ期或Ⅱ期者，若術(shù)后全部接收放射治療其生存率分別為88%、85%～80%，高危因素的多少則不是影響判斷預(yù)后的因素。經(jīng)手術(shù)-病理分期確定有子宮外轉(zhuǎn)移者，轉(zhuǎn)移部位的多少與復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，有1、2或3處轉(zhuǎn)移灶時(shí)，相對(duì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性分別為12、18及45。轉(zhuǎn)移灶的部位包括：腹膜后淋巴結(jié)(腹主動(dòng)脈及盆腔淋巴結(jié))、陰道及宮旁組織及附件、盆腹膜及腹腔沖洗液及其他經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)確定的轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)多變量因素分析表明子宮外轉(zhuǎn)移灶的部位與遠(yuǎn)處或腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性。
(11)核分級(jí)、DNA倍體、激素受體及其他相關(guān)因素有關(guān)
DNA分析的預(yù)后價(jià)值近年來已有較多報(bào)道，Symons于1990年報(bào)道指出，內(nèi)膜癌有轉(zhuǎn)移組中存在著高比例的非整倍體(Aneuploid)，其DNA指數(shù)均大于1.5，DNA指數(shù)的增加與癌瘤轉(zhuǎn)移成正相關(guān)，在DNA非整倍體組中繼發(fā)轉(zhuǎn)移可能性為同期同級(jí)者2倍。應(yīng)用流式細(xì)胞分光光度計(jì)(flowcytometry，F(xiàn)CM)對(duì)76例內(nèi)膜癌患者253樣本檢測(cè)后比較DNA為二倍體組與非整倍體組的手術(shù)分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ各分期中非整倍體組為3%、18%、42%(P<0.01);各組織分級(jí)G1、2、3為17%、20%、67%隨分期及分級(jí)升高而上升(P<0.05);腹腔細(xì)胞學(xué)陰性及陽性之非整倍體各為10%及50%(P<0.05);淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移及有轉(zhuǎn)移為18%及60%(P<0.01)。隨訪10～150個(gè)月(平均78月)，二倍體組生存率為100%而非整倍體組僅為50%(P<0.01)。目前多數(shù)作者認(rèn)為DNA倍體可作為判斷預(yù)后的重要因素。非整倍體比例增加、惡性程度高預(yù)示癌腫增殖活躍，即處于S，G2及M期百分率高。近年來已有關(guān)于應(yīng)用FCM測(cè)定癌瘤DNA倍體及增殖狀況S期細(xì)胞比值(Sphase fraction，SpF)來預(yù)測(cè)癌瘤的惡性程度報(bào)道，認(rèn)為非整倍體(aneuploidy)、四倍體(tetraploidy)百分率及SpF比值與癌瘤組織分級(jí)及預(yù)后不良密切相關(guān)。但在對(duì)子宮內(nèi)膜癌惡性程度預(yù)測(cè)的價(jià)值，能否鑒別不典型增生及G1癌瘤的復(fù)發(fā)等方面均尚難做出結(jié)論。
有關(guān)核分級(jí)文獻(xiàn)報(bào)道較少，F(xiàn)IGO 1988年分期指出，若核的不典型性與組織分級(jí)不相符合時(shí)，應(yīng)將G1或G2者升高1級(jí)。多數(shù)核分級(jí)不典型患者其預(yù)后差。在對(duì)內(nèi)膜癌Ⅰ期G1 80例的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)死亡8例癌組織中癌細(xì)胞有絲分裂數(shù)均≥8個(gè)/10 HPF。目前對(duì)核分級(jí)是否能作為選擇輔助治療及判斷預(yù)后因素尚需更多的研究證實(shí)。
癌基因變異與內(nèi)膜癌惡性生物學(xué)狀況之間尚無確切相關(guān)性肯定結(jié)論，但有關(guān)多種癌基因包括H-ras，c-myc，C-myc及c-erb等與內(nèi)膜癌相關(guān)性研究已有報(bào)道，如c-erbB2的過度表達(dá)與內(nèi)膜癌組織分化轉(zhuǎn)移時(shí)間c-myc與低分化癌相關(guān)性等。目前尚需更多的大量病例研究方可證實(shí)，這些可檢測(cè)的標(biāo)記物與預(yù)后可能存在的相關(guān)性。
Pisani等曾對(duì)128例內(nèi)膜癌患者的預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)HER-2/neu及p53基因表達(dá)、DNA多倍體、Sphese fraction等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)多因素分析認(rèn)為p53之過度表達(dá)及期別為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。由于目前各報(bào)道研究病例不多，方法及標(biāo)本亦各不同，尚難于得出結(jié)論。
國(guó)內(nèi)報(bào)道對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌周內(nèi)膜的病理學(xué)特點(diǎn)及其與預(yù)后關(guān)系的研究認(rèn)為癌周內(nèi)膜呈萎縮型者較增生型者易有低分化傾向及深肌層、脈管浸潤(rùn)，其5年生存率為86.2%，明顯差于癌周呈增生型者(96.7%，P<0.01)，可作為預(yù)后相關(guān)的病理學(xué)特征。
孕激素受體(PR)在癌組織中檢測(cè)為陽性，常預(yù)示預(yù)后良好。有報(bào)道在對(duì)309例內(nèi)膜癌研究的多變量因素分析中指出，檢測(cè)PR對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值高于組織學(xué)分級(jí)，陽性者孕激素治療有效率為68%，陰性者僅9.9%，總有效率為32%～40%。一般認(rèn)為PR含量隨分化程度而變化，分化高者PR含量高。
(12)治療的影響：
對(duì)內(nèi)膜癌患者治療是否恰當(dāng)、適宜，是影響預(yù)后的因素之一。治療方案的制定、方法的選擇應(yīng)在對(duì)癌變播散范圍準(zhǔn)確了解和對(duì)患者全身健康狀況全面評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前治療的方法多選用手術(shù)或手術(shù)與放射聯(lián)合治療。對(duì)晚期無法手術(shù)或有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不宜手術(shù)者，可選用適宜的綜合治療(放療、化療、激素等)。對(duì)術(shù)后確定有預(yù)后不良(高危)因素存在的患者應(yīng)重視術(shù)后輔助治療的選用，應(yīng)使患者獲得充分適當(dāng)?shù)闹委?。老年及有?yán)重內(nèi)科疾病者，則應(yīng)考慮全身狀況，能否承受放射治療，放射方式、部位、劑量，化療藥物選擇等全面考慮，密切觀察，并加強(qiáng)全身支持療法，方可獲得最佳療效。若對(duì)有宮外播散或其他影響預(yù)后因素未能重視，使患者治療不充分或治療不當(dāng)將直接影響預(yù)后。
