老年人缺血性心肌病鑒別

　　充血型缺血性心肌病須與其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭進(jìn)行鑒別診斷。

　 　1.擴(kuò)張型心肌病

老年人缺血性心肌病與擴(kuò)張性心肌病在心力衰竭時(shí)很難鑒別，二者之間有很多相似之處。但是充血型缺血性心肌病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠心病，與病因未明的擴(kuò)張型心肌病有本質(zhì)上的不同。因此，有冠心病危險(xiǎn)因素的存在，如糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖等，特別是有心絞痛或心肌梗死病史者，有利于充血型缺血性心肌病的診斷。

　　缺血性心肌病的心絞痛病史見于42%～92%的患者，有陳舊性心肌梗死和心電圖改變的占64%～85%，而特發(fā)性心肌病患者僅10%～20%有心絞痛病史。心電圖有類似心肌梗死圖形改變的不足10%。雖然超聲心動(dòng)圖或放射性核素檢查，左室功能及彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙異常，二者均同樣存在，但缺血性心肌病常有多節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。有時(shí)X線胸片及超高速CT檢查可見有冠狀動(dòng)脈的鈣化。

　　特發(fā)性心肌病是一種彌漫性心肌病變，而缺血性心肌病主要累及左心室，所以測定右室功能有助于二者的鑒別，缺血性心肌病右室功能受損較輕。Iskandrian等報(bào)道了90例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和放射性核素心血管造影檢查，在左室射血分?jǐn)?shù)低于30%的患者中，69例缺血性心肌病，21例為特發(fā)性心肌病，兩組左室射血分?jǐn)?shù)相似，但右室射血分?jǐn)?shù)在缺血性心肌病較高，特發(fā)性心肌病較低。在59例右室射血分?jǐn)?shù)≥30%的患者中，50例為缺血性心肌病。此外，缺血性心肌病者右室舒張末期容量與左室舒張末期容量的比值為0.57，而特發(fā)性心肌病者為1.07。因此檢測右室功能有助于二者的鑒別診斷。

　　近年來，國內(nèi)外學(xué)者均意識到周圍動(dòng)脈粥樣硬化，特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化、股動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。有學(xué)者研究，這一指標(biāo)對擴(kuò)張性心肌病與缺血？孕募〔〉腦げ餳壑導(dǎo)凹鷲鋃嫌兄匾庖濉？

　　擴(kuò)張性心肌病患者的頸動(dòng)脈斑塊、股動(dòng)脈斑塊陽性僅占一部分，而缺血性心肌病患者頸動(dòng)脈斑塊、股動(dòng)脈斑塊全部陽性。提示擴(kuò)張性心肌病患者并非絕對頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈斑塊陰性，然而一旦確定頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈斑塊陰性，即可考慮排除缺血性心肌病的診斷。擴(kuò)張性心肌病與缺血性心肌病患者頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈斑塊的嚴(yán)重程度差別懸殊。擴(kuò)張性心肌病患者外周血管斑塊分級絕大多數(shù)屬中、重度損傷。當(dāng)然，做此項(xiàng)檢查時(shí)還要考慮到頸動(dòng)脈斑塊的形成更易受到年齡、吸煙、高血脂、高血壓等因素的影響。

　　在鑒別十分困難時(shí)，可做冠狀動(dòng)脈造影和心內(nèi)膜活檢。擴(kuò)張性心肌病的選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈無阻塞性病變，心肌活檢可見心肌灶性壞死和纖維化，無炎癥細(xì)胞浸潤。

　　2.甲狀腺功能減低性心臟病

臨床上多有明顯的甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，如怕冷、表情淡漠、動(dòng)作遲緩、毛發(fā)稀疏并有黏液性水腫，可有勞累后呼吸困難、乏力和心絞痛，心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散，心音低弱。心電圖示竇性心動(dòng)過緩，P波和QRS波群低電壓，T波在多導(dǎo)聯(lián)中低平或倒置，累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可引起束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、搏動(dòng)減弱，常有心包積液。

　　老年患者黏液性水腫的表現(xiàn)可以不典型，若有心絞痛，心臟增大、心律失常和并發(fā)心力衰竭時(shí)易被誤診為缺血性心肌病。甲狀腺功能低下性心臟病，常有T3、T4降低，血清促甲狀腺激素含量增高，血漿蛋白結(jié)合碘低于正常，甲狀腺攝131I率低于正常，而尿中131I排泄率則增多，血紅蛋白含量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，基礎(chǔ)代謝率降低。超聲心動(dòng)圖可見大量心包積液，因其發(fā)生緩慢，心臟壓塞癥狀多不明顯，靜脈壓也多數(shù)正常，積液內(nèi)富含膽固醇和蛋白質(zhì)。

　　3.高血壓性心臟病

高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因子，老年患者常同時(shí)合并有高血壓和冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀，晚期可出現(xiàn)心力衰竭。但在缺血性心肌病時(shí)血壓增高者少見，多數(shù)正常或偏低。高血壓病的心臟損害主要與血壓持續(xù)升高加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之可引起心臟擴(kuò)大和反復(fù)心衰發(fā)作有關(guān)。

　　高血壓早期左室多無肥厚且收縮功能正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心型肥厚，如檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心臟指數(shù)和左室內(nèi)徑縮短率常無明顯變化，而心臟舒張功能往往已有異常表現(xiàn)，隨病情加重，可有心功能不全的癥狀。心臟檢查可表現(xiàn)為心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，X線檢查，左室肥厚擴(kuò)大，主動(dòng)脈增寬、迂曲、延長，心影可呈主動(dòng)脈型改變。因此，對有長期血壓升高病史，結(jié)合體檢時(shí)，高血壓性心臟病的陽性體征，及超聲心動(dòng)圖、X線檢查，則診斷不難鑒別。

　　4.主動(dòng)脈瓣狹窄

根據(jù)典型的心臟雜音及超聲心動(dòng)圖特征性瓣膜改變，一般不難區(qū)別。