腎結(jié)核檢查
一、檢查
1.尿常規(guī)
約90%的患者可發(fā)現(xiàn)尿液異常，尿一般呈酸性。鏡下膿尿和血尿最為常見，伴少量尿蛋白質(zhì)。尿常規(guī)檢查是早期篩選腎結(jié)核的重要線索。
2.尿涂片找結(jié)核菌
要取24h尿或晨間第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找結(jié)核菌，連查3次，50%～70%的患者可查到結(jié)核菌。但需注意，若涂片陽性，也不能完全確定，因恥垢桿菌或其他耐酸桿菌可以污染尿液，從形態(tài)學(xué)上難以與結(jié)核分支桿菌區(qū)別，導(dǎo)致假陽性。尤其不能依靠1次陽性結(jié)果來診斷。故收集尿液標(biāo)本時應(yīng)將外陰及尿道口洗凈避免污染，檢查前1周應(yīng)停用所有抗結(jié)核藥物，以提高尿檢的陽性率。
3.尿結(jié)核菌培養(yǎng)
是診斷腎結(jié)核的重要依據(jù)，并可進行細菌耐藥性監(jiān)測。一般認(rèn)為晨尿標(biāo)本優(yōu)于24h尿，因晨尿易于收集且污染機會較少。但由于結(jié)核菌向尿中排泄是間隙性的，故在應(yīng)用抗結(jié)核治療前至少留3天晨尿做結(jié)核菌培養(yǎng)，其陽性率可達80%～90%。有些學(xué)者提出收集6次晨尿培養(yǎng)更好。
4.免疫學(xué)方法
免疫學(xué)診斷是根據(jù)抗原抗體間的特異性反應(yīng)原理，以檢測血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合物，有助結(jié)核病的診斷。常用檢測方法有放免測定法(RIA)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)。湖北醫(yī)學(xué)院用ELISA測定結(jié)核菌抗體診斷腎結(jié)核，與病理診斷的符合率為82%，如果同時測定抗原和抗體陽性率可達96.5%，與結(jié)核菌培養(yǎng)接近。
20世紀(jì)80年代以來應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，從結(jié)核菌中分離出特異性較強的DNA質(zhì)粒，直接與標(biāo)本進行DNA-DNA雜交，顯示了DNA探針診斷結(jié)核的優(yōu)越性，比結(jié)核菌培養(yǎng)更準(zhǔn)確、迅速。最近研究成功的多漿酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)，能在試管內(nèi)將特異性DNA或RNA擴增，大大提高了試驗的敏感性。該方法尤其適用于診斷困難而又急于早日進行治療的患者，現(xiàn)已逐步在臨床中推廣應(yīng)用。
二、影像學(xué)檢查：
尿中查到結(jié)核桿菌雖可明確腎結(jié)核的診斷，但具體病變的位置、范圍的大小、單側(cè)抑或雙側(cè)以及治療方案的選擇均有賴于進一步影像學(xué)檢查。
1.平片
泌尿系平片可觀察雙腎輪廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及腎、輸尿管、膀胱有無結(jié)石、鈣化或異物。腎結(jié)核鈣化多不規(guī)則，密度不均，干酪空洞型結(jié)核常見圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形，多位于腎實質(zhì)。除非有廣泛的腎臟鈣化，結(jié)核性輸尿管鈣化非常少見，應(yīng)與埃及血吸蟲病相鑒別。前者為輸尿管腔內(nèi)的鈣化，輸尿管增粗而并不擴張;而埃及血吸蟲病為輸尿管管腔鈣化，通常有輸尿管擴張和扭曲。有時腰大肌膿腫鈣化可與腎臟鈣化相混淆，可進行靜脈尿路造影以進一步明確診斷。
另外，應(yīng)拍胸部及脊柱平片以排除陳舊性或活動性肺部及脊柱病變。
2.靜脈尿路造影(IVU)
不僅可以顯示腎臟、輸尿管結(jié)核破壞情況，且可了解對側(cè)腎功能狀況。腎結(jié)核早期腎盂邊緣不整如蟲蝕樣，腎盞失去杯口形狀。嚴(yán)重時腎實質(zhì)干酪樣壞死形成空洞，腎盞頸部可因結(jié)核性纖維化而狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻未顯影。局限性結(jié)核膿腫可壓迫使腎盂變形出現(xiàn)壓跡。若腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患腎可不顯影，表現(xiàn)為患腎“無功能”，但不能顯示該腎破壞程度。輸尿管結(jié)核時顯示為輸尿管膀胱連接部以上的輸尿管擴張，若病變嚴(yán)重則表現(xiàn)為輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄。靜脈尿路造影膀胱相可了解膀胱情況，有無攣縮膀胱或膀胱痙攣。
大劑量造影劑靜脈尿路造影是研究泌尿系疾患的一個重要進展，可大大減少在診斷泌尿系結(jié)核中使用逆行腎盂造影。若在靜脈尿路造影中輔以斷層技術(shù)，則可使診斷更為準(zhǔn)確。此外，可在電視下動態(tài)觀察輸尿管，了解輸尿管蠕動情況及狹窄的部位與長度，觀察輸尿管膀胱連接部及腎盂輸尿管連接處有無梗阻。
3.逆行腎盂造影
如若靜脈尿路造影不能明確診斷可考慮進行逆行腎盂造影。腎結(jié)核早期，膀胱鏡檢可見淺黃色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在位于輸尿管開口附近及三角區(qū)，較重病例可見黏膜水腫、充血、潰瘍。有時可行膀胱活檢，如診斷為膀胱結(jié)核亦可說明腎結(jié)核的診斷。若發(fā)現(xiàn)膀胱呈急性結(jié)核性膀胱炎改變時禁忌行膀胱活檢。
另外，若欲了解輸尿管下段狹窄的長度、梗阻程度及輸尿管擴張情況，以及需要收集分側(cè)腎盂尿行結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)時可行逆行腎盂造影。
逆行腎盂造影可顯示腎及輸尿管的結(jié)核病變?nèi)缜八?，若在電視下行動態(tài)觀察，則對明確診斷及制定手術(shù)方案更有幫助。
膀胱容量小于100ml或膀胱病變嚴(yán)重時，插管難以成功，且易于導(dǎo)致膀胱穿孔或大出血，是膀胱鏡檢及逆行造影的禁忌證。
4.經(jīng)皮腎穿刺造影
近來認(rèn)為，經(jīng)皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，尤其對于靜脈尿路造影不顯影的無功能腎臟，欲了解梗阻部位以上分尿路情況更為適宜。在腎臟增大病例中，經(jīng)皮腎穿刺造影有取代逆行腎盂造影之趨勢，可穿刺入擴大腎盂內(nèi)并注入造影劑，顯示腎盂及輸尿管，還可抽出尿液，行常規(guī)檢查及涂片找結(jié)核菌，并可測定結(jié)核空洞內(nèi)化療藥物濃度，且可通過該技術(shù)直接注入抗結(jié)核化療藥物進行治療。但有出血、腹膜后感染、結(jié)核性瘺管等并發(fā)癥。
5.B超檢查
對于診斷早期腎結(jié)核意義不大，但對已有空洞形成及腎積水的診斷有很大幫助。另外，B超對于抗結(jié)核藥物治療期間監(jiān)測腎臟病變情況和膀胱容量變化有很大意義。腎結(jié)核行患腎切除后，定期超聲監(jiān)測對側(cè)腎臟是否發(fā)展為腎積水，較靜脈尿路造影及CT檢查，既經(jīng)濟又安全。
6.CT檢查
CT檢查診斷早期腎結(jié)核有一定困難，但對晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影。晚期破壞嚴(yán)重的無功能腎臟在靜脈尿路造影時未能顯示，從中未能獲知任何結(jié)核病變的直接征象，但CT可清楚地顯示擴大的腎盞、腎盂，空洞和鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，后者作為腎結(jié)核的病理特點之一卻難以被其他現(xiàn)有檢查方法發(fā)現(xiàn)。CT還可觀察到腎實質(zhì)厚度，反映結(jié)核病變破壞程度，為決定手術(shù)方式提供參考。此外，腎結(jié)核難以與腎內(nèi)病變鑒別，以及腎結(jié)核合并腎腫瘤時CT檢查具有較大優(yōu)勢。由此，雖然大多腎結(jié)核病例無需CT檢查即可獲明確診斷，但對于診斷困難者仍可考慮行CT掃描。
7.其他
血管造影、磁共振及輸尿管鏡檢查對于診斷泌尿系結(jié)核亦有一定幫助。
