瘧疾腎病檢查
一、檢查
1.血中病原體檢查
人體四種瘧原蟲(chóng)只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見(jiàn)環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機(jī)會(huì)較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲(chóng)進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血管，如當(dāng)時(shí)配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余3種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無(wú)論在發(fā)作期及間歇期均可見(jiàn)到原蟲(chóng)。故對(duì)臨床癥狀酷似瘧疾、血檢原蟲(chóng)陰性者，應(yīng)堅(jiān)持連續(xù)幾天檢查，一天查血2次。細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查到瘧原蟲(chóng)。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)即可確診。
鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲(chóng)密度、制片和染色技術(shù)、服藥后原蟲(chóng)變形或密度下降、以及鏡檢經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)。其一為用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血，加一個(gè)浮器離心后，瘧原蟲(chóng)濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細(xì)胞和瘧原蟲(chóng)推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)熒光的瘧原蟲(chóng)。此法有濃縮作用，可提高敏感度。其二是用0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點(diǎn)是以皂素處理過(guò)的厚血膜底板清晰，無(wú)紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲(chóng)檢出。
2.免疫學(xué)檢測(cè)
檢測(cè)瘧原蟲(chóng)抗原和抗體，主要方法有瓊脂糖擴(kuò)散試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接熒光或酶免疫染色法等;可查出原蟲(chóng)血癥者?？捎糜谂R床診斷、流行病學(xué)調(diào)查、追溯傳染源、考核療效及借助測(cè)定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來(lái)推斷瘧疾的流行趨勢(shì);過(guò)篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對(duì)多次發(fā)作又未查明原因者，檢測(cè)瘧疾抗體有助于診斷。檢測(cè)抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。
3.核酸探針檢測(cè)
目前國(guó)內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲(chóng)的檢測(cè)。由于其獨(dú)特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內(nèi)成批處理大量樣本，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲(chóng)血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。
4.PCR檢測(cè)
在各種瘧疾檢測(cè)方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測(cè)抗凝血樣中的瘧原蟲(chóng)外，PCR檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲(chóng)技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監(jiān)測(cè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾。由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的分析處理。
5.Dipstick方法
此方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特異性(81.1%～99.5%)均較高;且具有操作簡(jiǎn)便、快速穩(wěn)定、易學(xué)的特點(diǎn)，但應(yīng)用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲(chóng)。
6.急性腎損害時(shí)由于遠(yuǎn)端腎小管變性和壞死，
檢查可見(jiàn)管腔內(nèi)有血紅蛋白管型及顆粒管型，腎間質(zhì)水腫，患者可有大量蛋白尿及紅、白細(xì)胞尿和管型尿，多數(shù)為非選擇性蛋白尿。血清白蛋白降低，α2球蛋白增高，膽固醇增高，C3降低等腎小球腎炎和腎病綜合征等表現(xiàn);患者還可有血液黏滯度增高癥狀，是因?yàn)楹懺x(chóng)的紅細(xì)胞表面有纖維蛋白沉著，使其相互粘連成團(tuán)狀，引起微循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)腎功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
急性可逆性腎損害腎活檢見(jiàn)腎小球系膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增殖及肥大，基膜不規(guī)則增厚。在免疫熒光下，可見(jiàn)IgM(為主)、IgG及C3在基膜內(nèi)皮下及系膜區(qū)沉積。電鏡下見(jiàn)電子致密沉積物，部分可找到瘧原蟲(chóng)抗原。
三日瘧腎臟的病理改變，以腎小球毛細(xì)血管壁局灶性(約30%)或彌漫性增厚，毛細(xì)血管襻周圍及系膜細(xì)胞內(nèi)呈節(jié)段性硬化(30%～75%)為主?；ぴ龊瘢糠植±猩倭啃略麦w形成。病變進(jìn)行性發(fā)展為整個(gè)腎小球硬化(約占75%)，并繼發(fā)腎小管萎縮。其特征為毛細(xì)血管壁增厚，管腔狹窄及閉塞，腎小管萎縮及顯著間質(zhì)浸潤(rùn)。
免疫熒光鏡檢主要在系膜區(qū)有IgM沉積，另外，有少量IgG、C3，偶可發(fā)現(xiàn)IgA。免疫球蛋白多在發(fā)病后1周出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年。近年認(rèn)為沉積物顆粒粗細(xì)與IgG亞型有關(guān)，粗糙顆粒常含有IgG3，細(xì)小顆粒常含有IgG2，電鏡下見(jiàn)到腎小球內(nèi)皮下有基膜樣物質(zhì)沉積，基膜內(nèi)有電子致密沉積物(electron-dense deposits)。
