房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速檢查
1.心電圖檢查 AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型：
(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：
慢-快型AVNRT(slow-fast form AVNRT)又稱典型AVNRT，成年人最常見，約占AVNRT的90%，系慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)鳌?/p>
?、俚湫托碾妶D特點(diǎn)：
A.突然發(fā)作，突然終止。
B. P′波呈逆行性：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)激動(dòng)。約66%的患者因P′波埋在QRS波群中而見不到，約30%的患者P′波緊隨QRS波之后(R后P-)，R-P-間期/P--R間期<1，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置.在aVR導(dǎo)聯(lián)直立。部分病例在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部有小r波，實(shí)為P′波的一部分。
C.QRS波形正常：頻率為140～220次/min，發(fā)作時(shí)大多為150～160次/min，多在200次/min以下，節(jié)律規(guī)則。
D.誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作起始的房性期前收縮是經(jīng)慢徑路下傳，所以AVNRT的第1個(gè)心搏的P--R間期延長(zhǎng)，即顯示有雙徑路特征。
E.適時(shí)的房性期前收縮電刺激可誘發(fā)及終止AVNRT發(fā)作，竇性期前收縮、交接區(qū)性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(fā)(少數(shù)情況下)。
F.頸動(dòng)脈竇按壓刺激迷走神經(jīng)方法：可使部分患者終止發(fā)作;或僅使心動(dòng)過(guò)速頻率有所減慢。
G.伴有房室或室房傳導(dǎo)阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。
②對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
A.由于折返環(huán)徑小，P′波可在QRS波之前、之后、之中，兩者總有部分相重疊。典型的AVNRT患者的70%心房激動(dòng)起始點(diǎn)(心內(nèi)心房電圖的最早激動(dòng)點(diǎn))位于QRS波起點(diǎn)之前，或與之同時(shí)。有時(shí)P-起始得很早，使下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波出現(xiàn)“假q波”?！凹賟波”雖少見，但對(duì)AVNRT很具特異性。心房激動(dòng)的快速逆?zhèn)魇怯捎谀鎮(zhèn)髦榭鞆铰贰?5%患者心房激動(dòng)始于QRS波之內(nèi)，約95%患者體表心電圖或者沒(méi)有明確的P′波(50%)，或者QRS波的終末部稍有畸變，可能在下壁導(dǎo)聯(lián)中呈“假s波”，或在V1導(dǎo)聯(lián)中呈“假r波”，或者在QRS波的終末部有非特異性切跡，其余患者可見P′波緊跟QRS波之終點(diǎn)。AVNRT的R-P-間期時(shí)間均<70ms。
B.QRS波形正常：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)由于心率過(guò)快可能使束支處于相對(duì)不應(yīng)期，而呈現(xiàn)束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，多為右束支阻滯型?，F(xiàn)認(rèn)為AVNRT患者很少出現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)，因?yàn)檎T發(fā)AVNRT的房性期前收縮常有顯著延長(zhǎng)的P-R間期，使誘發(fā)心搏有一較長(zhǎng)的H1-H2間期。超過(guò)束支的功能不應(yīng)期，故很少引起功能性束支傳導(dǎo)阻滯(室內(nèi)差異傳導(dǎo))。在141例連續(xù)觀察的AVNRT患者中，有7例于房性期前刺激后誘發(fā)AVNRT后發(fā)生持續(xù)的束支傳導(dǎo)阻滯，其中5例為右束支傳導(dǎo)阻滯，2例為左束支傳導(dǎo)阻滯。沒(méi)有一例心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)或H-H間期受束支傳導(dǎo)阻滯的影響。
C.心動(dòng)過(guò)速的頻率：大多為140～220次/min，最低可至110～130次/min，最高可達(dá)240次/min。
D.當(dāng)R-P-間期>1/2R-R間期者有90%屬AVNRT，R-P-<1/2R-R者也有54%屬AVNRT。在食管導(dǎo)聯(lián)上，R-P-間期常≤70ms。
E.在少見的情況下，由于自主神經(jīng)改變了房室結(jié)內(nèi)雙徑路的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期，在心電圖上同時(shí)出現(xiàn)代表兩條不同速度的下傳。呈現(xiàn)1次P′波，下傳2次QRS波群，P--R間期一短一長(zhǎng)，易被誤認(rèn)為交接區(qū)性期前收縮。此外，也有表現(xiàn)為心房激動(dòng)分別從快徑路和慢徑路下傳心室，形成P--R間期長(zhǎng)長(zhǎng)短短，甚至由于激動(dòng)可在另一徑路內(nèi)發(fā)生隱匿性逆行傳導(dǎo)，使下一次的P′波脫落而誤診為二度房室傳導(dǎo)阻滯。
F.由于起始搏動(dòng)(如房性期前收縮)是經(jīng)慢徑路下傳，故AVNRT的第1個(gè)心搏P-R-間期延長(zhǎng)。
G.在少數(shù)情況下心動(dòng)過(guò)速可由室性期前收縮或竇性期前收縮所誘發(fā)。
H.慢-快型AVNRT的發(fā)作與竇性心律快慢無(wú)關(guān)。
I.約10%的慢-快型AVNRT患者可出現(xiàn)QRS電交替。
(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點(diǎn)：
快-慢型AVNRT(fast-slow form AVNRT)又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點(diǎn)是快徑路前傳、慢徑路逆?zhèn)?，即慢徑路不?yīng)期反而比快徑路更長(zhǎng)。心房逆?zhèn)骷?dòng)順序與典型的AVNRT不同，心房最早激動(dòng)處常在冠狀靜脈竇口。很少見，只占房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的5%～10%。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多見于兒童。多為病理性或由藥物所致。
A.P′波：由于激動(dòng)沿慢徑路逆?zhèn)魉俣嚷?，所以逆行P′波在前一心動(dòng)周期的T波之后，下一個(gè)QRS波之前。體表心電圖容易辨認(rèn)。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或呈雙相，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。
B.P--R間期短而固定：R-P-間期長(zhǎng)P--R1/2R-R。
C.QRS波多呈室上性：少數(shù)伴束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規(guī)則，心律絕對(duì)整齊。心率為100～150次/min。
D.誘發(fā)快-慢型AVNRT的期前收縮無(wú)P--R間期延長(zhǎng)。
E.可由房性期前收縮誘發(fā)，輕度增快的心率亦可誘發(fā)?？梢姷娇?慢型AVNRT開始繼發(fā)于竇性心動(dòng)過(guò)速之后，常常是竇性心率逐漸變快。然后發(fā)生AVNRT。其頻率快至多少才能發(fā)生AVNRT，因人而異。有的為80～90次/min;有的為100～130次/min。AVNRT的結(jié)束可以是P或R波結(jié)尾。
F.心動(dòng)過(guò)速不易自然終止：藥物效果差，食管左心房調(diào)搏較難誘發(fā)成功，程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。
(3)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型：
?、俜渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴下端共同徑路2∶1傳導(dǎo)阻滯：有人發(fā)現(xiàn)希氏束以上發(fā)生2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速仍可繼續(xù)存在，表明下端共同徑路位于希氏束的近端。有報(bào)道5例AVNRT伴2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，其體表心電圖只見到位于R-R之間的倒置P′波。
?、诜渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴二度Ⅰ型結(jié)房逆向傳導(dǎo)阻滯：AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動(dòng)過(guò)速，前者的發(fā)生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見，多為二度Ⅰ型及2∶1逆?zhèn)髯铚?，且無(wú)治愈者。
?、鄯渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴頻率依賴性交替性束支傳導(dǎo)阻滯。
?、芊渴医Y(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與房室折返性心動(dòng)過(guò)速并存：當(dāng)患者有預(yù)激綜合征的旁道與房室結(jié)內(nèi)雙徑路合并存在時(shí)，用食管心房調(diào)搏即能分別誘發(fā)出AVNRT和AVRT。能在調(diào)搏中互相轉(zhuǎn)變。當(dāng)激動(dòng)在折返環(huán)路中發(fā)生“碰撞”，即可產(chǎn)生拖帶現(xiàn)象。
2.電生理檢查特點(diǎn)
(1)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
?、倏杀环啃云谇笆湛s、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發(fā)，或在心房調(diào)搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發(fā)性刺激(S2)]時(shí)使房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(A-H間期延長(zhǎng))而引起的文氏周期而誘發(fā)。
?、趯?duì)心房期前刺激或心房調(diào)搏刺激有房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)曲線反應(yīng)表現(xiàn)為傳導(dǎo)曲線中斷，即A2-H2間期延長(zhǎng)“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms，RPE≤70ms。
?、坌膭?dòng)過(guò)速的誘發(fā)及終止有賴于從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(zhǎng)(臨界頻率范圍內(nèi))及房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)。
?、苄膭?dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈從足至頭向順序：房室交接區(qū)A波領(lǐng)先(VA間期值從-42～ 70ms)。
⑤心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)鱌波重疊于QRS波內(nèi)，QRS波的終末部變形。心動(dòng)過(guò)速時(shí)的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長(zhǎng)。
?、尴Ｊ鲜?、心室不參與折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。
?、叽碳っ宰呱窠?jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后終止心動(dòng)過(guò)速。
(2)快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理檢查特點(diǎn)：
?、倏杀恍姆科诖碳ぜ靶氖移谇按碳ふT發(fā)，或在心室調(diào)搏刺激時(shí)發(fā)生VA逆?zhèn)魑氖现芷诙T發(fā)。
②有逆?zhèn)鞯姆渴医Y(jié)雙徑路傳導(dǎo)曲線。
?、坌膭?dòng)過(guò)速的誘發(fā)有賴于從慢徑路逆?zhèn)靼橐耘R界性HA延長(zhǎng)。
?、苄膭?dòng)過(guò)速時(shí)逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈從足至頭向順序，冠狀靜脈竇口A波領(lǐng)先，提示慢徑路為逆?zhèn)髦А?/p>
?、蓍L(zhǎng)R-P-間期，即R-P->P--R。
?、尴Ｊ鲜⑿氖也粎⑴c折返環(huán)，心房是否參與折返環(huán)尚有不同意見。
?、叽碳っ宰呱窠?jīng)的動(dòng)作使心動(dòng)過(guò)速頻率減慢，然后突然終止心動(dòng)過(guò)速。總是阻斷慢徑路逆?zhèn)鳌?/p>
