肝膽管結(jié)石檢查

　急性期的檢查所見與原發(fā)性膽管結(jié)石病相同。在病程早期，肝功能損害較輕。當并發(fā)嚴重感染時，可出現(xiàn)明顯肝功能改變，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度至中度升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的特點是與急性炎癥發(fā)作同步，發(fā)作時上升比較迅速;癥狀緩解后，下降亦較迅速;間歇期可降至正常。血清膽紅素常升高。位于一葉或一側(cè)的肝膽管結(jié)石，在間歇期一般無黃疸，而雙側(cè)肝膽管結(jié)石，特別是伴有肝膽管狹窄者，則可能有持續(xù)存在的阻塞性黃疸。若梗阻和感染比較嚴重，黃疸可同時為肝細胞和阻塞雙重性。凝血酶原時間延長和血清蛋白降低，僅見于肝功能受損嚴重的晚期患者。與血清膽紅素上升不相平行的堿性磷酸酶升高是肝膽管結(jié)石的另一重要診斷依據(jù)。當臨床上見患者黃疸很輕或不明顯而堿性磷酸酶明顯升高者，應考慮肝膽管結(jié)石和膽管部分性梗阻的可能。

　　肝膽管結(jié)石病是累及肝內(nèi)外膽道及肝臟實質(zhì)的復雜肝膽疾病。影像學診斷要求確定有無肝膽管結(jié)石及結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管的分布，有無肝內(nèi)、外膽管狹窄，肝葉及肝段受累的部位及嚴重程度等。尤其對復雜的肝膽管結(jié)石及肝膽管狹窄者或已進行多次膽道手術(shù)的病例，要求手術(shù)前有清楚的顯示肝內(nèi)外膽管及其主要分支的膽道X線片，才能為合理的手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)，避免手術(shù)的盲目性和術(shù)后遺留問題。近年來影像學診斷技術(shù)日益發(fā)展，完全有可能達到上述診斷要求。目前常用的影像學診斷技術(shù)有B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影、術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查等。以下就上述影像學診斷技術(shù)，結(jié)合近年來臨床應用實際情況分別介紹。

　　1、B超檢查

B超檢查無創(chuàng)傷性、價廉，可從多個部位重復檢查，可作為肝膽管結(jié)石的常用首選診斷方法。結(jié)石在肝內(nèi)膽管常為多發(fā)，在肝內(nèi)膽管出現(xiàn)較強回聲，表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形光團后方伴聲影;肝內(nèi)含結(jié)石肝管多有不同程度擴張、管壁增厚。但B超診斷肝管結(jié)石難與肝管壁鈣化結(jié)節(jié)相鑒別。另外還可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管有無擴張及擴張程度，來判斷有無肝內(nèi)、外膽管狹窄及部位?？闪私飧螌嵸|(zhì)損害情況，肝葉萎縮或肥大，有無膽源性肝膿腫。但由于肝膽管結(jié)石的結(jié)構(gòu)特點，B超對結(jié)石辨認不如膽囊結(jié)石清晰可靠，不能提供膽樹的全面圖像。

　　2.CT掃描檢查

CT分辨力較高，靜脈注射膽道造影劑后可使擴張肝膽管顯影。因其為斷面像，肝膽管呈環(huán)狀或條管狀低密度影，肝膽管結(jié)石可在低密度影中出現(xiàn)高密度影。結(jié)合B超及臨床癥狀可作出診斷。CT可顯示肝膽管囊狀擴張，側(cè)或一葉肝纖維萎縮而對側(cè)肝葉腫大等改變。CT與B超檢查一樣，不能顯示肝內(nèi)外膽管的全貌，不能作為決定肝膽管結(jié)石手術(shù)的主要依據(jù)。

　　3.ERCP檢查

這是將造影劑通過十二指腸乳頭，直接注入膽胰管的造影方法。還可通過內(nèi)鏡將造影劑經(jīng)帶有氣囊的導管注入膽總管，充足氣囊堵住膽總管，造影劑可清楚顯示肝內(nèi)膽管樹。ERCP可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，對診斷肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)、外膽管狹窄及肝膽管的擴張與嚴重程度，均可提供清晰的影像診斷，其損傷性及并發(fā)癥小于PTC，是當前應用最多、最可靠的診斷技術(shù)。ERCP在施行過畢氏Ⅱ式胃次全切除術(shù)患者中插管較困難。在施行過膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者膽道中注入造影劑易從內(nèi)瘺口流失，以致顯影不良，可加用氣囊導管阻止造影劑流失。肝門膽管高度狹窄，導絲及導管不能進入肝膽管者，ERCP不能顯示肝內(nèi)膽管。存在膽汁性肝硬化門靜脈高壓及重度胃底、食管靜脈曲張的患者宜謹慎使用，以防并發(fā)大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影劑注入胰管及存在梗阻的肝內(nèi)、外膽管，誘發(fā)急性胰腺炎及急性阻塞性肝膽管炎。因此在有肝內(nèi)外膽管狹窄的病例，進行ERCP檢查術(shù)時，最好同時進行內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)，以防止并發(fā)急性化膿性膽管炎。

　　4.PTC檢查

這是一種由上而下的膽道直接造影術(shù)。它不受肝細胞分泌功能、膽腸吻合術(shù)的影響，能顯示肝內(nèi)膽管。由于造影劑注入肝內(nèi)膽管后，可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，此法具有影像清晰、成功率高的優(yōu)點。肝內(nèi)膽管擴張病例，在電視下進行PTC，成功率達97%。在肝門膽管有嚴重狹窄或左、右肝管開口嚴重狹窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能顯示左側(cè)肝內(nèi)膽管，此時可加左肝管穿刺造影，有時可同時行左、右肝管穿刺造影。在必要時可行選擇性PTC，如右前葉或右后葉肝膽管穿刺等。PTC亦可在B超引導下，進行擴張的梗阻近端肝膽管的穿刺造影術(shù)。

　　必須指出，PTC可引起多種并發(fā)癥：

　　(1)可誘發(fā)急性肝內(nèi)膽管炎。

存在肝膽管結(jié)石及肝門膽管狹窄的病例，常常存在肝內(nèi)膽道感染，PTC常加重肝內(nèi)感染，甚至可引起感染播散及敗血癥。

　　(2)并發(fā)膽瘺或膽汁性腹膜炎。

膽管嚴重梗阻病例，PTC后未盡量吸出膽汁，未置經(jīng)皮穿刺膽管引流(PTCD)，未及時手術(shù)解除膽道梗阻可引起此嚴重并發(fā)癥。

　　(3)腹腔內(nèi)或肝內(nèi)膽管出血，

系用PTC針或?qū)Ч艽┢婆c肝膽管并行的肝動脈所致，出血可經(jīng)針道流向腹腔或經(jīng)動脈-膽管瘺流入膽道及消化道。

　　5.術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查

經(jīng)術(shù)中穿刺膽管后注入造影劑可清晰顯示肝內(nèi)膽管及結(jié)石分布。適應于術(shù)前未行PTC及ERCP檢查，缺乏膽道清晰的X線片和術(shù)前肝管結(jié)石的定位診斷與手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不相符合者以及不能肯定肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈者。

　　術(shù)中膽道鏡檢查適應于：①術(shù)前未行ERCP及PTC等定位診斷;②肝內(nèi)外膽管結(jié)石已經(jīng)手術(shù)取出，但不能確定是否取凈者;③膽管梗死或狹窄病因不明，需行活組織檢查者;④因肝膽管開口變異需作選擇性插管及造影者。術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)肝門膽管狹窄、經(jīng)擴張后仍不能置入膽道鏡、肝內(nèi)膽管結(jié)石太多一時難以取凈者，均無法進入檢查。

6.磁共振成像(MRI)掃描及磁共振膽管造影(MRCP)

由于MRI易受運動偽影的影響，不能明確具體的阻塞部位和性質(zhì)，故很少有人利用MRI來診斷膽管病變。但需了解伴隨的肝臟病變?nèi)缒懺葱愿文撃[和局限性肝組織萎縮纖維化時，可以在上述檢查后聯(lián)合采用MRI。最近Hall Craggs使用穩(wěn)定進動快速成像(PSUF)加呼吸門控技術(shù)，對40例患者作三維MR膽管造影(MRCP)并與直接膽道造影(包括PTC、ERCP、術(shù)中術(shù)后T管造影)作比較，判斷有無膽道阻塞，其準確性幾乎與直接膽道造影完全相似，對肝內(nèi)周圍部的膽管擴張、肝門部的膽管阻塞顯示較直接膽道造影更為滿意。

　　7.核素顯像

肝膽核素顯像發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性高于常規(guī)X線生理性膽道造影，可顯示示蹤劑局限聚集在膽管系統(tǒng)內(nèi)，觀察其功能變化，故核素顯像可作為探查肝內(nèi)膽管結(jié)石的篩選方法之一。

　　8.經(jīng)皮脾門靜脈造影

經(jīng)皮脾門靜脈造影可顯示肝膽管結(jié)石并狹窄所致肝實質(zhì)及門靜脈系統(tǒng)的損害，對彌漫性肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥患者，其診斷價值尤為明顯，為手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。

　　上述影像學診斷技術(shù)的綜合選用，對肝膽管結(jié)石的定位診斷及病變范圍確定都能達到臨床要求。此外還需結(jié)合手術(shù)中的全面探查及膽道探查，以選擇合理的手術(shù)方式并取得滿意的手術(shù)療效。