膽道出血檢查

　血常規(guī)有白細胞升高，中性多核白細胞增高。如為大量出血血紅蛋白降低。肝功能檢查可有轉氨酶和堿性磷酸酶增高，部分病人血清膽紅素增高，1min膽紅素顯著升高，提示阻塞性黃疸。

　　為明確診斷，根據病情可選用下列輔助檢查：

　　1.X線造影檢查

　　(1)選擇性血管造影：

選擇性經腹腔動脈和(或)腸系膜上動脈造影是了解膽道出血最有價值的診斷和定位方法。在大多數膽道出血病例可見造影劑從肝動脈支漏出匯集于肝動脈假性動脈瘤囊內，或經動脈膽管瘺流進膽管或肝內腔隙。由于這種方法顯影率高、定位準確、可重復檢查以及能清楚顯示肝動脈的解剖，為手術及選擇性肝動脈栓塞止血提高依據，近年來在有條件的醫(yī)療單位已將此定為膽道出血的首選診斷方法。如在選擇性血管造影快速攝片后，再行數字減影血管造影(DSA)顯示血管結構更清楚，可進一步提高病變檢出率。

　　近年來有學者推行術中肝動脈造影，用于術中探查一般難于確定的病灶定位。通過胃右動脈或胃十二指腸動脈插入直徑2mm聚乙烯導管到肝固有動脈，注入造影劑50%泛影葡胺20ml，注入10ml開始拍片，攝影時間需2.5～3min。根據造影結果所發(fā)現的病理改變選擇術式，達到止血和處理原發(fā)病灶的目的。

　　Whelan提出當膽道出血起源于門靜脈分支時，經脾穿刺行門靜脈造影才能顯示病灶部位。

　　(2)膽道造影：

口服膽囊造影、靜脈膽道造影、術中膽道造影、術后T管造影、PTC、ERCP等如能顯示造影劑與肝內血腫、動脈瘤或肝腔隙相通;發(fā)現血凝塊堵塞肝膽管充盈缺損;肝膽管有狹窄、囊性擴張、結石或腫瘤等，有助于膽道出血的定位診斷。

　　(3)鋇餐檢查：

部分病例可見充滿血凝塊而擴大的膽囊和膽總管在十二指腸球部出現壓跡，常用于排除食管或胃底曲張靜脈破裂或潰瘍病引起的出血。

　　2.內鏡檢查

經纖維十二指腸內鏡檢查，如能見到血液從Vater壺腹流出即可確診為膽道出血。但因膽道出血常呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期不能看到活動性出血，故內鏡檢查應在出血期進行。Sandblom提出內鏡檢查應列為膽道出血患者的常規(guī)檢查，因為它能排除其他來源不明的胃腸道出血。

　　膽管無急性炎癥時，可經纖維十二指腸內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。成功的造影可顯示膽管中血凝塊的充盈缺損、造影劑與肝內血腫、動脈瘤或其他腔隙相通，從而獲得膽道出血的定位診斷。

　　3.超聲顯像

B超顯像僅用于尋找膽道出血的原因，如肝內血腫、膿腫、良性或惡性腫瘤、膽管有無擴張等。其優(yōu)點在于方便易行、無損傷性、可反復測試。

　　4.CT掃描和磁共振成像(MRI)

膽道疾病CT定位診斷正確率膽總管病變?yōu)?2.4%，對肝膽管及膽囊病變均為66.7%;定性診斷正確率膽管疾病為70.6%，膽囊疾病為66.7%，肝膽管病變?yōu)?5.6%。CT掃描和MRI檢測僅對引起膽道出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷有幫助。

　　5.核素顯像

Whelan認為核素(核素99mTc)肝膽顯像能顯示肝膽系腫瘤、外傷、血腫、炎癥，對膽道出血的病因檢查有特殊的診斷價值。

　　6.剖腹探查

經上述方法均不能確定膽道出血的部位時，剖腹探查是明確出血部位的惟一途徑。術中依序探查胃、十二指腸、肝、胰、脾，排除其他原因的出血后再探查膽道。

　　多數膽道出血的患者在肝門區(qū)捫及肝動脈連續(xù)性震顫，這是由于肝動脈管腔因狹窄、扭曲、受壓、破裂成腔等，局部血流增快引起漩流的緣故。震顫顯著處即肝動脈與膽管溝通病變所在處，沿受累血管向上、下傳導。

　　探查肝臟對診斷出血的部位和判斷病變的類型很有幫助。注意肝表面有無結石結節(jié)、血腫、膿腫及腔隙，肝膈間有無粘連，是否有擴張的膽管及局限性纖維化病灶。對可疑的深部病灶可試行穿刺。如抽出壞死組織的碎片、陳舊血液、膿液，或混有膽汁，該腔隙可能是膽道出血的病灶。如膽囊有明顯急性炎癥，甚至壞疽，出血可能來自膽囊。有時肝內膽道出血時，膽囊內可充滿血液和凝塊。因此診斷膽囊出血時需注意探查，認真鑒別，防止遺漏肝內病變。

　　膽總管切開探查是術中診斷膽道出血最簡單有效的方法。切口應靠近肝門，要有足夠的長度，以便觀察左、右肝管和尾葉開口。首先迅速取盡膽道內殘留的血液、凝塊和壞死組織，先探查肝外膽管內有無膽石、蛔蟲，管壁有無潰瘍、肝外膽管有無與血管溝通的病灶。再觀察雙肝管口和尾葉口有無血液流出?；蛴眉毤啿紬l、金屬探條探測肝內出血的病灶。如出血已停止，可分別置塑料管于雙側肝管，沖洗或吸凈洗液后，按摩肝臟誘發(fā)出血。必要時尚可行術中膽道造影、術中肝動脈造影、術中B超探測、膽道鏡等協助尋找出血病灶。