原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性檢查

　　基因遺傳學(xué)及免疫學(xué)檢查。

　　1.動(dòng)態(tài)和靜態(tài)視野

Goldmann球形視野計(jì)已常規(guī)用于RP的動(dòng)態(tài)視野檢查。用Ⅰ～4e，Ⅲ～4e及Ⅴ～4e視標(biāo)進(jìn)行檢查的結(jié)果，重復(fù)性好，相對(duì)可靠。RP早期視野表現(xiàn)為上方周邊視野缺損，固視點(diǎn)外20度～25度出現(xiàn)環(huán)狀暗點(diǎn)區(qū)。暗點(diǎn)區(qū)由1組孤立的暗點(diǎn)組成，隨病情進(jìn)展暗點(diǎn)擴(kuò)大、融合成環(huán)狀，環(huán)形暗區(qū)外緣很快向周邊擴(kuò)展，而環(huán)內(nèi)緣暗區(qū)則相對(duì)緩慢地呈向心性擴(kuò)展侵犯，通常上方及鼻側(cè)視野首先喪失。在周邊視野完全消失后一段時(shí)間，中央視野仍可保留一小區(qū)域的黃斑視島。對(duì)AD型RP病人視野喪失速度進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在存留10度或稍大的中央視野的患者中，小于20歲者占93%，20～40歲者占89%，而40歲以上者占60%(用Ⅳ～4e視標(biāo))。Berson等對(duì)92個(gè)RP病人的視野變化進(jìn)行3年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)1年后有21%的患者視野惡化，而16%的患者穩(wěn)定或稍有改善，3年后則33%有惡化，14%穩(wěn)定或有改善。平均每年喪失殘留視野的4.6%。隨訪過(guò)程中觀察到的視野暫時(shí)的改善可能是RP自然病程中桿體功能波動(dòng)的反應(yīng)，但也可能是視野這種心理物理檢查過(guò)程中的誤差。有的RP患者病情進(jìn)展快，視野亦可迅速惡化。動(dòng)態(tài)視野檢查對(duì)于確定視野缺損位置和范圍是簡(jiǎn)便、有效的方法，而靜態(tài)視野對(duì)于確定視野損害的深度及特定視網(wǎng)膜區(qū)域的光敏感性則比動(dòng)態(tài)視野更準(zhǔn)確。正常暗適應(yīng)眼的錐體對(duì)紅光比對(duì)藍(lán)光敏感，而桿體對(duì)藍(lán)光比對(duì)紅光敏感，故可用紅光及藍(lán)光光斑沿垂直或水平子午線檢查RP患者暗適應(yīng)眼特定視網(wǎng)膜區(qū)域的閾值(即光譜敏感性)，以評(píng)價(jià)患者視網(wǎng)膜桿體和錐體的功能。RP中常用的雙色暗適應(yīng)靜態(tài)視野檢查法，一般是暗適應(yīng)后用波長(zhǎng)分別為500nm(藍(lán)綠光)及650nm(紅光)的色光斑檢測(cè)視網(wǎng)膜75個(gè)點(diǎn)，每個(gè)測(cè)試點(diǎn)的桿體和錐體敏感性通過(guò)與該點(diǎn)的正常平均值比較而得知。從2種色光刺激的敏感性異?？梢源_定每個(gè)檢測(cè)點(diǎn)的視覺(jué)由桿體和(或)錐體所介導(dǎo)。Massof和Finkelstein用這種雙色暗適應(yīng)靜態(tài)視野檢測(cè)法分析RP患者視網(wǎng)膜桿體和錐體功能，發(fā)現(xiàn)有2種桿、錐體敏感性喪失的類型，并可據(jù)此對(duì)RP進(jìn)行分型。Ernst等隨后發(fā)現(xiàn)了自動(dòng)雙色靜態(tài)視野計(jì)，采用發(fā)光二極管提供紅色光及藍(lán)綠光刺激。并用此視野計(jì)對(duì)44個(gè)AD型RP家系104個(gè)RP患者進(jìn)行了雙色暗適應(yīng)自動(dòng)靜態(tài)視野檢查，進(jìn)一步證實(shí)了AD型RP存在2種具有不同視功能損害特征的亞型。

　　2.暗適應(yīng)閾值

檢測(cè)暗適應(yīng)過(guò)程中對(duì)刺激光斑的視覺(jué)敏感性，臨床上通常用Goldmann-Weekers暗適應(yīng)計(jì)繪制暗適應(yīng)曲線，檢測(cè)暗適應(yīng)終閾值，是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜桿體功能的敏感指標(biāo)之一。RP常表現(xiàn)有典型的暗適應(yīng)終閾值升高。但該型暗適應(yīng)計(jì)僅測(cè)一固定視網(wǎng)膜區(qū)(常為中心凹上方11度)的局部光敏感性。近年已開(kāi)始用雙色光(500nm和650nm)進(jìn)行暗適應(yīng)檢查，與靜態(tài)視野檢查很相似，可檢測(cè)視網(wǎng)膜任何部位的視覺(jué)敏感性及桿體、錐體閾值，對(duì)于評(píng)價(jià)RP患者視網(wǎng)膜功能是區(qū)域性受損還是彌漫性受損，以及估計(jì)視功能預(yù)后有臨床價(jià)值。

　　3.全視野ERG

自1945年Karpe發(fā)現(xiàn)RP特征性ERG表現(xiàn)后，隨著ERG檢測(cè)條件的改良，特別是計(jì)算機(jī)信號(hào)平均技術(shù)的應(yīng)用，可檢測(cè)微伏以下的ERG反應(yīng)，促進(jìn)了RP的臨床診斷和視功能評(píng)價(jià)。采用整個(gè)視網(wǎng)膜均勻光刺激記錄所得的全視野ERG，通過(guò)改變刺激光波長(zhǎng)、頻率及視網(wǎng)膜明、暗適應(yīng)狀態(tài)，可分離出ERG-桿體和錐體反應(yīng)在背景光適應(yīng)下用高頻率強(qiáng)閃爍光刺激的錐體反應(yīng)。因錐體細(xì)胞能對(duì)頻率多達(dá)70周/s的閃爍光反應(yīng)，而桿體細(xì)胞僅能對(duì)至多8周/s的閃爍光反應(yīng)。在暗適應(yīng)下用弱藍(lán)光(<470nm)刺激則可分離出ERG桿體反應(yīng)，而暗適應(yīng)下用紅光刺激(>600nm)可產(chǎn)生分別代表?xiàng)U體、錐體反應(yīng)的雙峰b波。全視野ERG檢查可以評(píng)價(jià)RP中光感受器受累的類型及程度。由于桿體反應(yīng)在各型RP中最早選擇性受累，全視野ERG檢查有助于RP的早期診斷，它在出現(xiàn)癥狀前或出現(xiàn)眼底可見(jiàn)的改變前即可表現(xiàn)異常;而且還可幫助識(shí)別RP家系中的患者和正常家系成員。RP家系中正常與異常ERG的百分比與其遺傳型的孟德?tīng)柋壤嘁恢?。RP家系中年齡≥6歲成員的ERG表現(xiàn)正常者，以后發(fā)現(xiàn)RP的可能性極小。ERG還可在臨床上協(xié)助鑒別早期RP與非進(jìn)展性視網(wǎng)膜變性，前者閃爍光ERG錐體反應(yīng)振幅降低、峰時(shí)延長(zhǎng)，而后者僅表現(xiàn)為振幅降低。另外，全視野ERG能客觀監(jiān)測(cè)RP的自然病程，為估計(jì)預(yù)后提供信息。RP患者的ERG反應(yīng)常隨病情進(jìn)展而變小，大多數(shù)病人ERG振幅低于0.05μV時(shí)即可成盲目。扇形RP患者ERG表現(xiàn)出振幅低但峰時(shí)正常者，預(yù)后好。用計(jì)算機(jī)平均的窄帶通濾過(guò)技術(shù)進(jìn)行的全視野ERG檢查，還有助于客觀評(píng)價(jià)旨在穩(wěn)定或延緩RP變性過(guò)程的治療嘗試。ERG在幫助識(shí)別XL型RP基因攜帶者方面也具有臨床價(jià)值。

　　值得一提的是ERG是代表整個(gè)視網(wǎng)膜外層及中層的總和電反應(yīng)，通常并不與代表黃斑功能的視力成正相關(guān)。黃斑對(duì)ERG錐體反應(yīng)的貢獻(xiàn)至多占15%左右，因此錐體反應(yīng)異常并不就完全代表黃斑中心凹的損害。

　　4.視網(wǎng)膜色素變性的眼底熒光血管造影

眼底熒光血管造影可顯示RP早期用檢眼鏡查不易發(fā)現(xiàn)的微小RPE改變，有助于早期診斷。大多數(shù)RP病人的造影圖像顯示因RPE脫色素或RPE喪失而出現(xiàn)的透見(jiàn)脈絡(luò)膜熒光，或色素增生、沉著而引起的熒光遮蔽。15%～20%的病人有黃斑旁廣泛的RPE脫色素，而黃斑內(nèi)，特別是中心凹處的RPE保留完好，故熒光造影顯示“牛眼樣”外觀。這種表現(xiàn)常提示患者尚有較好的視力。進(jìn)展期RP可顯示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮。此外約25%的病人可出現(xiàn)熒光素滲漏，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管滲漏可伴囊樣黃斑水腫或視網(wǎng)膜變厚而引起中心視力過(guò)早損害。熒光素眼底血管造影能幫助RP與無(wú)脈絡(luò)膜病等其他變性視網(wǎng)膜病的臨床鑒別診斷，而且還有助于對(duì)RP少有的并發(fā)癥或伴發(fā)病，如滲出性視網(wǎng)膜血管病變及黃斑水腫并給予相應(yīng)的臨床處理，對(duì)于防止RP視功能過(guò)早喪失十分重要。

　　5.病理學(xué)檢查

臨床上得到的標(biāo)本均為晚期病例。主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，特別是視桿細(xì)胞的進(jìn)行性退變，繼以視網(wǎng)膜由外向內(nèi)各層組織的逐漸萎縮，伴發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)增生。色素上皮細(xì)胞層亦發(fā)生變性和增生，可見(jiàn)色素脫失或積聚，并向視網(wǎng)膜內(nèi)層遷徙。視網(wǎng)膜血管壁發(fā)生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡(luò)膜血管可有不同程度硬化，毛細(xì)血管完全或部分消失。視神經(jīng)可完全萎縮，視盤(pán)上常有膠質(zhì)增生，形成膜狀，與視網(wǎng)膜內(nèi)的膠質(zhì)膜相連接。檢眼鏡下所見(jiàn)視盤(pán)蠟黃色，一般認(rèn)為是神經(jīng)膠質(zhì)增生所致。

　　近年來(lái)超微結(jié)構(gòu)檢查，已確認(rèn)視桿狀體外節(jié)盤(pán)膜在病程早期即已喪失，視錐狀體外節(jié)盤(pán)膜則相對(duì)地有所保留，但也有一些病例在殘存的視錐狀體外節(jié)盤(pán)膜上，有縮短和空泡等異常改變。推測(cè)以上病理改變的原因，可能為結(jié)構(gòu)基因失常，或感光細(xì)胞外節(jié)盤(pán)膜內(nèi)合成酶及其產(chǎn)物的基因缺陷有關(guān)。

　　6.眼底檢查所見(jiàn)

　　本病早期雖已有眼底可完全正常。其后，隨病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)眼底改變。典型的改變有：

　　(1)視乳頭萎縮：

發(fā)生于病程晚期，色淡而略顯黃色，稱為“蠟樣視乳頭”，邊緣稍稍模糊，偶有似被一層薄紗遮蓋的朦朧感。

　　(2)視網(wǎng)膜血管狹窄;

血管呈一致性狹窄，尤以動(dòng)脈為顯著。其狹窄程度反映病的嚴(yán)重程度。在晚期，動(dòng)脈極細(xì)，至周邊眼底后即難以辨認(rèn)而似消失，但無(wú)白線化，亦無(wú)白鞘包繞。

　　(3)視網(wǎng)膜色素沉著;

始于赤道部，色素呈有突起的小點(diǎn)，繼而增多變大，多呈典型的骨細(xì)胞樣，有時(shí)呈不規(guī)則的線條狀。起初色素斑靠近赤道部呈環(huán)形散布，大多位于視網(wǎng)膜血管附近，特別是靜脈的前面，可遮蓋一部分血管，或沿血管分布，且多見(jiàn)于血管分支處。以后，色素沉著向中心和周邊部擴(kuò)展，色素斑的環(huán)形散布區(qū)逐漸加寬，甚至布滿全部眼底。同時(shí)視網(wǎng)膜萎縮，色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡(luò)膜血管而呈豹紋狀眼底，整個(gè)眼底灰暗。后期脈絡(luò)膜血管亦硬化，呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰，有時(shí)可見(jiàn)少量點(diǎn)狀或線狀混濁。