腦型瘧疾癥狀診斷

一、癥狀

1.無并發(fā)癥的瘧疾

無并發(fā)癥的惡性瘧疾，其臨床表現(xiàn)非常類似于其他3種良性人類瘧疾。開始時其癥狀甚至可能比間日瘧還輕。其癥狀為頭痛、肌痛、乏力、煩躁不安，24～48h后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱通常伴有畏寒、寒戰(zhàn)、偶爾伴有發(fā)冷僵硬。頭痛、肌痛會加重，并出現(xiàn)厭食。在單純惡性瘧原蟲感染時很少見到典型的間日熱，偶爾最高體溫可以超過39%，雖然肺功能檢查無明顯異常，但諸如咳嗽、呼吸急促等呼吸系統(tǒng)癥狀也會出現(xiàn)。肝、脾大，輕度腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘也均常見。瘧疾感染所致的復(fù)雜臨床癥狀沒有特異性，對診斷沒有太大幫助。任何居住在或去過流行區(qū)的臨床單純表現(xiàn)為發(fā)熱的患者，都應(yīng)高度懷疑瘧疾，直到臨床證實為其他疾病。

　　在不同地區(qū)和人群中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例不同。這一比例受到抗瘧治療的嚴(yán)重影響。據(jù)估計，在岡比亞兒童中，急性瘧疾感染發(fā)展成為重癥瘧疾的比例約為1%，在泰國的成年人中，瘧疾的死亡率為1%。

　　2.成人和兒童的比較

有報告在非洲兒童和無瘧疾免疫力的東南亞成人兩組人群中進(jìn)行了重癥瘧疾的研究，在這兩組人群中臨床表現(xiàn)差別顯著。

　　3.腦型瘧疾

重癥瘧疾引起意識損害的原因包括：發(fā)作的形式、低血糖、重癥酸中毒和低血壓(休克)。引起昏迷的非腦原因可以使腦型瘧疾惡化。在臨床工作中，任何患者只要被證實有惡性瘧原蟲感染和意識的損害或其他腦功能異常，都應(yīng)看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。

　　(1)成人腦型瘧疾：

通常表現(xiàn)為彌漫性、對稱性腦病，可由癲癇大發(fā)作所誘發(fā)，也可以在幾個小時內(nèi)逐漸發(fā)展而來，嚴(yán)格定義的腦型瘧疾要求：在外周血的涂片上發(fā)現(xiàn)無性繁殖階段的惡性瘧原蟲，癲癇發(fā)作后的昏迷至少持續(xù)30min，并排除其他原因所導(dǎo)致的腦病(如細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦病)，低血糖也應(yīng)被排除在外。不能被喚醒的昏迷有以下兩點要求，一是GCS(Glasgow’s coma scale)評分中運動評分≤3(失定向)，二是語言評分≤2(完全不能理解聲音的含義)。GCS中的睜眼部分評分意義不大，因為在腦型瘧疾患者中，盡管患者處于深昏迷，但眼睛是睜開的。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征常見。盡管有輕度頸項強(qiáng)直，但細(xì)菌性腦膜炎引起的顯著的假性腦膜炎特征：畏光、高度頸項強(qiáng)直見不到。瞳孔對光反射、角膜反射存在，眼-頭、眼-前庭反射正常，而輻輳反射常出現(xiàn)障礙，原始反射如撅嘴反射可能出現(xiàn)，下頜反射通常是活躍的?？赡軙霈F(xiàn)全身肌張力增高，踝陣攣很容易誘發(fā)，對稱性腱反射活躍。肌張力低下偶爾也可以見到。腹壁反射通常消失。在重癥患者，去腦強(qiáng)直(四肢伸性強(qiáng)直)、去皮質(zhì)強(qiáng)直(上肢屈曲、下肢伸直)可自發(fā)出現(xiàn)(在并發(fā)低血糖時)，也可由有害刺激誘發(fā)。

　　在無瘧疾免疫力的成人中，驚厥的發(fā)生率要少于兒童，大約20%的腦型瘧疾出現(xiàn)驚厥，無意識障礙的患者很少發(fā)生驚厥，驚厥的發(fā)生同低血糖無關(guān)。

　　在成年患者，昏迷通常持續(xù)1～5天(平均2天)，但偶爾也可持續(xù)達(dá)2周，大多數(shù)患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常殘留。

　　(2)兒童腦型瘧疾：

兒童腦型瘧疾的嚴(yán)格定義為：失去對疼痛刺激定位的能力。這項檢查不適用于年齡特別小的兒童。盡管Blantyre昏迷評分表不太準(zhǔn)確，但臨床上也常用，嚴(yán)格定義的腦型瘧疾評分≤2/5。較長一點的兒童可以用成年人GSC來評估。對于兒童，其他一些引起意識障礙的病因也應(yīng)考慮到，例如驚厥(比一般的良性驚厥有更長的發(fā)作后期)，低血糖(在早期，對靜脈注射葡萄糖反應(yīng)良好)及服用鎮(zhèn)靜藥，對于科學(xué)研究來說，確切的腦型瘧疾的定義很重要，但在實際臨床工作中，任何出現(xiàn)虛脫的瘧疾患兒(伴有或不伴有意識障礙)都應(yīng)按重癥瘧疾來治療。所謂虛脫是指在無攙扶的情況不能坐穩(wěn)，而正常的同齡人卻可坐穩(wěn)。在臨床上虛脫易于識別，需要緊急治療。對腦型瘧疾來說，從發(fā)熱到出現(xiàn)昏迷，非洲兒童一般為48h，這比沒有瘧疾免疫力的成年人短得多。他們的蘇醒也要快一些，通常為2～3天。在深昏迷的患者，輻輳反射異常，全身肌張力增高或降低，去皮質(zhì)或去腦狀態(tài)及角弓反張都可能出現(xiàn)，可發(fā)生腦干疝，繼之出現(xiàn)腦干體征，隨后患者就可能死亡。

　　在患瘧疾的非洲兒童中，驚厥是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，70%以上的腦型瘧疾患兒會出現(xiàn)驚厥。驚厥可作為腦型瘧疾的一部分出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。Crawley在一項研究中指出，腦型瘧疾患兒出現(xiàn)癲癇隨后收住院，這其中有25%患兒的腦電圖顯示有隱性的癲癇持續(xù)狀態(tài)。這些患兒，癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)多種多樣，如不規(guī)則的呼吸方式，眼球震顫，手指和口角的輕微抽動。在服用抗驚厥藥物后，這些患兒的癲癇發(fā)作會迅速終止。無意識障礙的惡性瘧疾患兒也常發(fā)生癲癇，特別是3歲以下的人群，其中的一些癲癇發(fā)作屬于熱性驚厥。

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：

部分腦型瘧疾患兒雖生存下來，但卻殘留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如共濟(jì)失調(diào)、皮質(zhì)盲和偏癱等，成為人類社會的巨大負(fù)擔(dān)。這些后遺癥往往同長期深昏迷、驚厥的反復(fù)發(fā)作和低血糖有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率可能在20%以上，但病后6個月這一比率就下降到了<5%。關(guān)于輕微的神經(jīng)精神后遺癥是否持續(xù)存在，有不同的說法?，F(xiàn)在還不清楚，腦型瘧疾是否對兒童的社會心理和智力發(fā)展有長期影響。

　　(4)其他一些神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

惡性瘧疾的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不僅有昏迷、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，在越南的成年人中還有一種自限性的瘧疾后神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。這種患者表現(xiàn)為急性意識障礙、精神錯亂、癲癇發(fā)作或震顫。一項研究表明，從瘧原蟲的清除到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)作，平均歷時96h(6h～60天)，這種綜合征在所有惡性瘧疾患者中的發(fā)病率為0.12%，相對于無并發(fā)癥的瘧疾，它引發(fā)重癥的幾率通常要多300倍。一項隨機(jī)實驗表明，這種綜合征更易發(fā)生在用甲氟奎進(jìn)行抗瘧治療的患者中，而用奎寧和磺胺多辛/乙胺嘧啶聯(lián)合進(jìn)行治療的患者則不常見。

　　二、診斷

　　1.流行病學(xué) 有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過輸血的發(fā)熱患者。

　　2.腦型瘧疾多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。

　　3.實驗室檢查主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時采血，此時原蟲數(shù)多、易找。需要時應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。

　　如臨床高度懷疑而血片多次陰性，可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。

　　4.治療性診斷 臨床表現(xiàn)很像瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲，可試用殺滅紅內(nèi)期原蟲的藥物(如氯喹)，治療48h發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。

　　對于曾在瘧疾流行區(qū)居住過的、有意識障礙或癲癇發(fā)作的患者，都應(yīng)懷疑為腦型瘧疾。不管他們是否預(yù)防性的服用過抗瘧藥物。瘧疾也可通過紋叮咬以外的其他方式傳播，如輸血、污染的針頭或器官移植等，如沒有考慮到這一點有可能延誤診斷，這種延誤是非常危險的。

　　如果一個重癥患者被高度懷疑為瘧疾，而第一次涂片是陰性的，也須根據(jù)經(jīng)驗進(jìn)行抗瘧的診斷性治療。