一、臨床癥狀
根據(jù)惡組細(xì)胞浸潤(rùn)部位的不同，臨床上可有不同的表現(xiàn)，從上述病理累及部位來(lái)看可累及造血組織(最常見(jiàn))，又可累及非造血組織，因此臨床表現(xiàn)多種多樣。國(guó)內(nèi)作者曾提出不少分型意見(jiàn)，如按Israels分為5型，實(shí)則多數(shù)惡組病理、臨床表現(xiàn)具有2型以上的特點(diǎn)。雖然Cazal將其簡(jiǎn)化為內(nèi)臟型、皮膚型、兒童型，但認(rèn)為兒童與成人臨床差異不大。有提出病變主要累及造血組織稱普通型，主要累及非造血組織則稱特殊型。有關(guān)特殊型提法更多，如，皮膚型、胃腸型、肺型、腎型、神經(jīng)型、多發(fā)性漿膜炎型、腸穿孔型、巨脾及脾自發(fā)破裂型、慢性復(fù)發(fā)型，等等。也有作者認(rèn)為臨床表現(xiàn)多樣，難以某型概括，臨床與病理對(duì)照也不盡一致，認(rèn)為分型對(duì)預(yù)后意義不大。對(duì)待分型國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。此外，有提出根據(jù)病程分急性和慢性(1年以上為慢性)，由于慢性很少見(jiàn)，大多數(shù)病例發(fā)病急、病程短，故臨床上未強(qiáng)調(diào)急、慢之分。1975年在福建三明市召開的惡組座談會(huì)上對(duì)慢性型未作定論?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道(包括特殊類型)的862例綜合分析如下，以了解臨床表現(xiàn)的多樣性。
1.首發(fā)癥狀。
不論是何種類型的惡組，發(fā)熱常是首發(fā)表現(xiàn)。熱型以不規(guī)則高熱居多(38.7%)、其次為稽留熱(26.3%)、弛張熱(21.2%)，間歇熱(10.8%)及低熱(3%)少見(jiàn)。蒼白、乏力是因貧血所致，出血傾向在首發(fā)表現(xiàn)中亦不少見(jiàn)，尤其到病程晚期愈來(lái)愈重是致死原因之一。黃疸一般在早期常不明顯多在較晚期出現(xiàn)，但也有部分患者以黃疸首發(fā)而住入傳染病醫(yī)院。此外，國(guó)內(nèi)報(bào)道不少例以發(fā)熱、腹痛及反復(fù)血便首發(fā)，因常伴有腸穿孔而誤為急腹癥入外科手術(shù)探查。再有惡組侵犯肺部而誤為肺炎、肺部腫瘤、肺結(jié)核的報(bào)道亦不斷涌現(xiàn)。另有以截癱、腦神經(jīng)麻痹或顱內(nèi)壓增高為首發(fā)表現(xiàn)者有不少個(gè)案報(bào)道。值得提出的有的患者骨、關(guān)節(jié)痛常很顯著，止痛藥物常無(wú)效。
本病按病程可分為急性和慢性型。
(1)發(fā)熱是最為突出的表現(xiàn)
90%以上病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。體溫可高達(dá)40度以上。熱型以不規(guī)則熱為多，也有間歇熱、弛張熱和稽留熱。少數(shù)病例用抗生素能暫時(shí)使體溫下降，但更多病例發(fā)熱與疾病本身有關(guān)，對(duì)抗生素治療無(wú)反應(yīng)。皮質(zhì)激素雖有降溫作用，但不持久，只有化療有效時(shí)體溫才能恢復(fù)正常。
(2)貧血也是較常見(jiàn)癥狀之一
急性型早期即出現(xiàn)貧血，呈進(jìn)行性加重。晚期病例，面色蒼白和全身衰竭非常顯著。少數(shù)起病緩慢的病例，其最早出現(xiàn)的突出癥狀可為貧血和乏力。
(3)出血以皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑為多見(jiàn)
其次為鼻衄、齒齦出血、粘膜血皰、尿血、嘔血或便血也可發(fā)生。
(4)此外，乏力、食欲減退、消瘦、衰弱也隨病情進(jìn)展而顯著。
2.體征。
肝大、脾大是常見(jiàn)的體征，常呈輕度或中度腫大，1例肝最大在右肋下10cm;1例脾最大入盆腔。但在胃腸型惡組約1/3病例肝、脾未觸及，2/3腫大者為輕度腫大。表淺淋巴結(jié)一般似黃豆大、花生米大、最大如雞蛋大。從尸檢情況看，惡組主要侵犯深部淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)不大并不能排除惡組。皮膚損害以結(jié)節(jié)和腫塊最為常見(jiàn)(可形成肉芽腫或?qū)е吕w維化，肉眼上形成結(jié)節(jié)，但鏡下細(xì)胞彼此并不黏聚)，并可伴有潰瘍，尚可伴有非特異性損害，如斑丘疹、紫癜及紅皮病等。皮膚損害在兒童惡組中較為多見(jiàn)，并被認(rèn)為是其特征。肺部可有啰音伴有咳嗽、氣短。腹部觸及腫塊者多為腸型惡組之體征，有人統(tǒng)計(jì)53例以腸道癥狀首發(fā)者(除發(fā)熱、腹痛、腹瀉外)，腹部觸及腫塊占41.5%，而發(fā)生腸穿孔者高達(dá)52.8%。
二、診斷
過(guò)去診斷本病主要仍依靠臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)或活體組織病理檢查結(jié)果，近年來(lái)對(duì)本病的惡性細(xì)胞來(lái)源有了新的認(rèn)識(shí)，甚至提出應(yīng)當(dāng)更改病名，但作為同一個(gè)疾病實(shí)體，它的臨床表現(xiàn)和細(xì)胞、病理形態(tài)所見(jiàn)與過(guò)去的描述不應(yīng)有差別，因而過(guò)去的診斷依據(jù)仍沿用，只是需要增加一些細(xì)胞標(biāo)志、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)方面的指標(biāo)以確定惡性細(xì)胞的來(lái)源，以便準(zhǔn)確地對(duì)疾病命名。
1、臨床表現(xiàn)
以發(fā)病急、長(zhǎng)期發(fā)熱，伴進(jìn)行性肝脾淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性肝腎功能衰竭、進(jìn)行性全血細(xì)胞減少、進(jìn)行性全身衰竭為特點(diǎn)，常伴黃疸、出血，可有皮膚損害和漿膜腔積液。
2.骨髓涂片
確診必須找到一定數(shù)量的上述的異常細(xì)胞。由于骨髓不一定經(jīng)常受累，且病變常呈灶性分布，因此骨髓1～2次檢查陰性不能除外本病，需多次重復(fù)檢查。國(guó)內(nèi)有人提出胸骨穿刺陽(yáng)性率高于髂骨(4例髂骨陰性改作胸骨穿刺均呈陽(yáng)性，又有數(shù)例髂骨穿刺涂片異常細(xì)胞只占1%，換作胸骨穿刺則異常細(xì)胞占有核細(xì)胞的8%)。
3.外周血濃縮涂片檢查
統(tǒng)計(jì)305例外周血涂片有152例(49.8%)找到異常細(xì)胞。血液濃集后找到異常細(xì)胞的機(jī)會(huì)更高些。血液濃縮涂片可與骨髓涂片相互補(bǔ)充參照。
目前主要診斷惡組的方法是依靠骨髓穿刺涂片檢查。骨髓1次確診的成功率為69%，骨髓找到“惡組”細(xì)胞占有核細(xì)胞的2%～78%(其中占2%～20%為77.1%，占72%以上為22.9%)。有人提出通過(guò)5次的骨髓穿刺，98%的病例可以診斷。實(shí)際上生前未能確診的仍有10.2%患者，而另有10.3%患者需依靠其他部位的活組織采取病理檢查。關(guān)于其他部位活組織采取確診的成功率：皮膚活檢72.7%(24/33);淋巴結(jié)活檢63.1%(70/111);骨髓活檢39.7%(27/68);肝臟活檢25%(5/25)，此外有個(gè)別作淋巴結(jié)穿刺，脾穿刺，心包穿刺，肺穿刺，腦脊液及胸腹水找到“惡組”細(xì)胞。淺表淋巴結(jié)活檢成功率低于皮膚活檢是由于“惡組”多侵犯深部淋巴結(jié)，而骨髓活檢及肝活檢只能做輔助診斷是由于“惡組”常呈灶性浸潤(rùn)，穿刺不易抓到。
總之，關(guān)于診斷必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)的重要性，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者同意作者(1973)的觀點(diǎn)，即臨床懷疑本病又有形態(tài)學(xué)支持則可初步診斷;臨床懷疑而無(wú)形態(tài)學(xué)變化不能排除本病，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行多部位骨髓穿刺(胸骨穿刺陽(yáng)性率可能較高)及可能的活組織病理檢查;有形態(tài)學(xué)特點(diǎn)但與臨床表現(xiàn)不符者，需與反應(yīng)性及其他組織細(xì)胞增生性疾病相鑒別。為確定惡性細(xì)胞來(lái)源，應(yīng)作多種細(xì)胞化學(xué)、免疫標(biāo)志以及細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查，Ki-30(CD30)陽(yáng)性，t(2：5)(p23：q35)染色體移位，有融合基因NPM/ALK(p80)者，有助于確定為間變性大細(xì)胞淋巴瘤，其他標(biāo)記物如上皮膜抗原(epithelial membrane antigen， EMA)和CD25(IL-2受體)也可能陽(yáng)性。
