不穩(wěn)定型心絞痛癥狀
1.癥狀
不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長達30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低;心絞痛發(fā)生頻率、嚴重程度和持續(xù)時間增加;出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發(fā)作時伴有新的相關特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時或不完全性的緩解作用。
有關不穩(wěn)定型心絞痛各個類型的發(fā)作特點詳見后述。臨床上，還應注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術后不穩(wěn)定型心絞痛：
此類心絞痛已占發(fā)達國家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類病人的長期預后并不樂觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關。
(2)冠脈介入術后復發(fā)的心絞痛：
多見于介入術后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左右，其機制是術后再狹窄。這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機制和預后不同。這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術的并發(fā)癥也不常見。但當不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術后6個月以上時，則應考慮可能又出現(xiàn)了新的活動性病變。
2.體格檢查
物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助。心前區(qū)反常搏動、短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。這些結果都是非特異性的，因為它們也可出現(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛發(fā)作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過低的體征，則提示預后不良。
1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型
不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：
在2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過心絞痛)。
(2)惡化勞力型心絞痛：
病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯降低。按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級加重1級以上并至少達到Ⅲ級，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。
(3)靜息心絞痛：
心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。
(4)梗死后心絞痛：
急性心肌梗死發(fā)病24h～1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。
2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷
做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點、發(fā)作時體征和發(fā)作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨床綜合判斷，以提高診斷的準確性。
(2)心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，應及時記錄發(fā)作時和癥狀緩解后的心電圖，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導聯(lián)≥1mm，胸導聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結合臨床也應考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。當發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應避免作任何形式的負荷試驗，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進行。
3.不穩(wěn)定型心絞痛危險度分層
目前國際上無統(tǒng)一的危險度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結合我國情況作出以下分層。
患者病情嚴重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時的心電圖。病史中的關鍵點是1個月來的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應包括：①活動耐量降低的程度。②發(fā)作持續(xù)時間和嚴重性加重情況。③是否在原勞力型心絞痛基礎上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時ST段壓低程度以及發(fā)作時患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高、中、低危險組。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查
非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴重性及近、遠期預后。項目包括踏車、活動平板、運動核素心肌灌注掃描和藥物負荷試驗等。
(1)對于低危險組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運動試驗檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運動量超過BruceⅢ級或6代謝當量(METs)，可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療。
(2)對于中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內(nèi)應避免做負荷試驗，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運動試驗。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動脈造影檢查。
(3)非創(chuàng)傷性檢查的價值：①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療。②明確缺血相關血管，為血運重建治療提供依據(jù)。③提供有否存活心肌的證據(jù)。④作為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PFCA)后判斷有否再狹窄的重要對比資料。
