十二指腸內(nèi)瘺癥狀診斷

一、癥狀

　　十二指腸瘺發(fā)生以后，病人是否出現(xiàn)癥狀，應(yīng)視與十二指腸相通的不同的空腔臟器而異。與十二指腸相交通的器官不同，內(nèi)瘺給機(jī)體帶來的后果亦不同，由此產(chǎn)生的癥狀常因被損害的器官的不同而差異較大，如十二指腸膽道瘺是以膽道感染為主要病變，故臨床以肝臟損害癥狀為主;而十二指腸結(jié)腸瘺則以腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)不良等消化道癥狀為主。

　　1.胃十二指腸瘺 胃十二指腸瘺可發(fā)生于胃與十二指腸球部、橫部及升部之間，幾乎都是由于良性胃潰瘍繼發(fā)感染、粘連，繼而穿孔破入與之粘連的十二指腸球部，或因胃穿孔后形成局部膿腫，繼而破入十二指腸橫部或升部。

　　胃十二指腸瘺形成后，對機(jī)體的生理功能干擾不大，一般多無明顯癥狀，絕大部分病人都因長期嚴(yán)重的潰瘍癥狀而掩蓋了瘺的臨床表現(xiàn);少數(shù)病人偶爾發(fā)生胃輸出道梗阻。

　　2.十二指腸膽囊瘺 癥狀頗似膽囊炎，如噯氣、惡心嘔吐、厭食油類、消化不良，有時(shí)有寒戰(zhàn)高熱、腹痛，出現(xiàn)黃疸而酷似膽管炎、膽石癥的表現(xiàn)。有時(shí)表現(xiàn)為十二指腸梗阻，也有因膽石下行到腸腔狹窄的末端回腸或回盲瓣處而發(fā)生梗阻，表現(xiàn)為急性機(jī)械性腸梗阻癥狀，如為癌癥引起，則多屬晚期，其癥狀較重，且很快出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　3.十二指腸膽總管瘺 通常只出現(xiàn)潰瘍病的癥狀，有少數(shù)可發(fā)生急性化膿性膽管炎而急診入院。

　　4.十二指腸胰腺瘺 十二指腸胰腺瘺發(fā)生之前常先有胰腺膿腫或胰腺囊腫的癥狀，故可能追問出有上腹部腫塊的病史。其次，多數(shù)有嚴(yán)重的消化道出血癥狀。手術(shù)前不易明確診斷。Berne和Edmondson認(rèn)為消化道胰腺瘺具有3個(gè)相關(guān)的臨床經(jīng)過，即胰腺炎后出現(xiàn)腹內(nèi)腫塊及突然出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道出血，應(yīng)警惕內(nèi)瘺的發(fā)生;腹內(nèi)腫塊消失之時(shí)，常為內(nèi)瘺形成之日，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)可供診斷時(shí)參考。

　　5.十二指腸結(jié)腸瘺 良性十二指腸結(jié)腸瘺常有上腹部疼痛、體重減輕、乏力、胃納增大，大便含有未消化的食物或嚴(yán)重的水瀉。有的病人伴有嘔吐，可聞到嘔吐物中的糞臭。結(jié)合既往病史有診斷意義。內(nèi)瘺發(fā)生的時(shí)間，據(jù)統(tǒng)計(jì)從1周到32周不等，多數(shù)(70%以上)病人至少在內(nèi)瘺發(fā)生3個(gè)月才被確診而手術(shù)。內(nèi)瘺存在時(shí)間愈長，癥狀就愈突然，后果也愈嚴(yán)重。

　　先天性十二指腸結(jié)腸瘺最突出的癥狀是腹瀉，往往自出生即出現(xiàn)，病史中查不到腹膜炎、腫瘤和腹部手術(shù)的有關(guān)資料。由于先天性內(nèi)瘺在十二指腸一側(cè)開口位置較低，而且內(nèi)瘺遠(yuǎn)端不存在梗阻，故很少發(fā)生糞性嘔吐與腹脹。如無并發(fā)癥，則不產(chǎn)生腹痛。要注意與非先天性良性十二指腸結(jié)腸瘺的區(qū)別。

　　若為惡性腫瘤浸潤穿破所造成的十二指腸結(jié)腸瘺，除了基本具備上述癥狀外，病情較重，惡化較快，常同時(shí)又有惡性腫瘤的相應(yīng)癥狀。

　　6.十二指腸腎盂(輸尿管)瘺 臨床上可先發(fā)現(xiàn)有腎周圍膿腫，即病側(cè)腰痛，局部有腫塊。疼痛向大腿或睪丸放射，腰大肌刺激征陽性。以后尿液可有氣泡，或者尿液混濁，或有食物殘?jiān)?，以及尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

　　如果有突然發(fā)生水樣、膿性腹瀉同時(shí)伴有腰部腫塊的消失，往往提示內(nèi)瘺的發(fā)生。此時(shí)腰痛減輕，也常有脫水及血尿。此外尚有比較突出的消化道癥狀，如惡心、嘔吐和厭食。腎結(jié)石自肛門排出甚為罕見。未能得到及時(shí)治療者呈慢性病容、乏力和貧血，有時(shí)可以引起明顯的膿毒血癥，病人始終有泌尿道的感染癥狀，有的病人有高氯血癥的酸中毒。

　　寧天樞等曾報(bào)道1例先天性輸尿管十二指腸瘺并發(fā)尿路蛔蟲病，病人自4歲起發(fā)病到18歲就診止，估計(jì)自尿道排出蛔蟲達(dá)400條左右，該例經(jīng)手術(shù)證實(shí)且治愈。原武漢醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科(1977)報(bào)道1例5歲男性右輸尿管十二指腸瘺的病人，也有排蛔蟲史。由于排蛔蟲，首先想到的是膀胱低位腸瘺，很容易造成誤診。該例手術(shù)發(fā)現(xiàn)不僅右輸尿管上段與十二指腸間有一瘺管，而且右腎下極1cm處有一交叉瘺管與十二指腸降部相通，實(shí)為特殊。故對尿路蛔蟲病的分析，不能只局限于膀胱低位腸瘺的診斷。

　　二、診斷

　　十二指腸內(nèi)瘺，術(shù)前診斷較為困難，因?yàn)榇蟛糠质改c內(nèi)瘺缺乏特征性表現(xiàn)，漏診率極高。姚杏榮報(bào)道10例膽囊十二指腸內(nèi)瘺，術(shù)前診斷7例為膽囊炎、膽囊結(jié)石，3例診斷為腸梗阻。提高十二指腸內(nèi)瘺的正確診斷率，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

　　1.病史 正確詳細(xì)的既往史、現(xiàn)病史是臨床診斷的可靠信息來源，有下列病史者應(yīng)考慮有十二指腸內(nèi)瘺存在的可能。

　　(1)既往有反復(fù)發(fā)作的膽道疾病史，尤其是曾有膽絞痛、黃疸，后又突然消失的病人。

　　(2)既往彩超或B超提示膽囊內(nèi)有較大結(jié)石，近期復(fù)查顯示結(jié)石已消失，或移位在腸腔內(nèi)。

　　(3)長期腹痛、腹瀉、消瘦、乏力伴程度不等的營養(yǎng)不良。

　　2.輔助檢查 十二指腸內(nèi)瘺診斷的確定常需要借助影像學(xué)檢查，如X線檢查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等，能提供直接的或間接的影像學(xué)診斷依據(jù)，或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道異常通道的開口等即可明確診斷。