胃食管反流病癥狀診斷

一、癥狀

　　有嚴(yán)重癥狀的GERD病人多對(duì)自己的病情有所了解，并能自行服藥來(lái)緩解癥狀;癥狀輕者，病人可能對(duì)自己的病癥不甚了解，只是在進(jìn)行客觀檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病。GERD的癥狀在多數(shù)人為時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)然也有人形成藥物依賴，一旦停藥即癥狀復(fù)發(fā)。尚無(wú)證據(jù)證明病人的病史越長(zhǎng)，并發(fā)癥就越嚴(yán)重。25%的繼發(fā)于GERD的食管良性狹窄沒(méi)有或甚少前驅(qū)癥狀。

　　上個(gè)世紀(jì)60年代對(duì)病史長(zhǎng)達(dá)20年的食管裂孔疝病人進(jìn)行隨訪，有不少病人隨時(shí)間的推移，癥狀反而減輕。另有報(bào)告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失。這些情況與治療開(kāi)始時(shí)有或無(wú)食管炎無(wú)關(guān)。內(nèi)鏡下所見(jiàn)的食管炎在隨訪過(guò)程中有時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)消失，其內(nèi)鏡表現(xiàn)可與癥狀無(wú)關(guān)。

　　Postlethwait(1986)總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告的5000例病人，GERD的癥狀發(fā)生率分別為：燒心58%，反胃44%，噯氣30%，吞咽困難28%，貧血19%，咽部癥狀18%，呼吸道癥狀16%，嘔血14%，大出血12%。Clark(1986)綜合文獻(xiàn)2178例GERD病人癥狀為：燒心85%，其中81%隨體位改變而加重，咳嗽47%，吞咽困難37%，支氣管炎35%，反胃23%，惡心嘔吐2l%，哮喘和肺炎各為16%，聲音嘶啞3%。后一組統(tǒng)計(jì)燒心癥狀似更符合實(shí)際情況，也體現(xiàn)了GERD呼吸道并發(fā)癥的普遍性。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告燒心癥狀在80%以上。如Henderson(1980)收集的2260例GERD中，燒心癥狀為88%。

1.燒心

燒心是GERD的最常見(jiàn)癥狀，有不同的詞匯表達(dá)，如胃灼熱(pyrosis)，反酸(sour regurgitation)，是食管黏膜接觸刺激性物質(zhì)主要是酸的結(jié)果。如用0.1mol/L HCl灌注入食管，多數(shù)人能體驗(yàn)到燒心的感覺(jué)。如停止注酸，或改注生理鹽水、堿性液，燒心迅速消失。食管內(nèi)的柱狀上皮，如Barrett食管，對(duì)酸接觸不敏感。典型情況下，燒心發(fā)生于飯后1～2小時(shí)，所進(jìn)食物的成分對(duì)癥狀的產(chǎn)生有很大影響。烈性酒、甜食、酸性食物、粗糙食物、油膩食物、茶水和咖啡等均易招致燒心的發(fā)生。進(jìn)食量大更易發(fā)生燒心癥狀。孕婦經(jīng)常有燒心感覺(jué)，是由于受孕期激素改變的影響，此癥狀一直持續(xù)到分娩之后。發(fā)生燒心時(shí)，服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效，因牛奶一方面可中和胃酸，還能引起食管蠕動(dòng)，以清除食管內(nèi)的反流物。燒心時(shí)頻繁吞咽唾液來(lái)減輕癥狀具有相同的機(jī)制。

　　有“反流癥狀”卻無(wú)食管炎的病人，常是由于其食管黏膜過(guò)度敏感，反流并不嚴(yán)重。在急性食管炎時(shí)，燒心癥狀往往為突然發(fā)作，且無(wú)前兆。如燒心癥狀反復(fù)發(fā)作，即是GERD的表現(xiàn)，但燒心癥狀的頻率和嚴(yán)重程度無(wú)助于了解食管黏膜受損情況，不能像內(nèi)鏡所見(jiàn)那樣準(zhǔn)確。

　　2.反胃(反酸)

反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下，胃或食管的內(nèi)容物反回到咽或口腔，也是GERD的一常見(jiàn)癥狀。如同燒心癥狀，正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物后偶爾亦可有反酸，屬生理性現(xiàn)象，不會(huì)造成損害。與嘔吐不同，反胃的出現(xiàn)不伴有惡心、干嘔、噯氣，也無(wú)腹部和膈的強(qiáng)力收縮，但可伴有燒心感覺(jué)。GERD病人用力、彎腰、噯氣或腹部加壓，也可形成此癥狀(Parkman，1995)。反流物若純?yōu)槲竷?nèi)容物，則為酸味液體;如混有膽汁，則為苦味液體?？崭箷r(shí)反流物多為酸性，故稱為反酸。若枕上發(fā)現(xiàn)膽汁色的污染，提示夜間發(fā)生過(guò)反流。

　　3.吞咽痛

吞咽痛發(fā)生于吞咽后即刻，特別是進(jìn)熱食、酸性食物，喝飲料時(shí)。雖然文獻(xiàn)報(bào)告50%的GERD病人有此癥狀，但糜爛性食管炎和食管潰瘍并不太出現(xiàn)此癥狀。除反流性食管炎以外，其他原因食管炎亦有吞咽痛，如藥丸引起的食管炎、感染性食管炎。

　　4.胸痛

GERD病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別。疼痛部位在胸骨后、劍突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和臂部。懷疑有心源性胸痛的人約30%經(jīng)心臟內(nèi)科檢查證明無(wú)心臟疾患。這種不能解釋的胸痛可與微循環(huán)心絞痛、食管疾患、肺疾患、肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關(guān)。目前，把各種原因引起的胸痛統(tǒng)稱為“綜合征X”(syndrome X)，其中包括心臟的微血管心絞痛、食管疾患、女性的雌激素缺乏和精神障礙等。幾項(xiàng)研究證明，胃食管反流是不明原因胸痛最常見(jiàn)的原因。過(guò)去曾考慮食管運(yùn)動(dòng)障礙(如食管彌漫性痙攣和胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見(jiàn)原因，但臨床實(shí)踐表明這些胸痛病人中，50%～70%有異常酸暴露，20%～60%胸痛的人與反流有關(guān)。用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)或大劑量H2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善，包括那些已知有“心臟病”的人、胃食管反流用標(biāo)準(zhǔn)治療方法失敗者、以及食管運(yùn)動(dòng)障礙的人。對(duì)這種胸痛病人，首先要除外疼痛來(lái)自心臟;其次，詳細(xì)了解病史和行體格檢查，以除外肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素;第三，借了解胃食管反流病史、食管pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來(lái)確定胃食管反流。

　　5.吞咽困難

吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現(xiàn)。長(zhǎng)期GERD的病人40%有此癥狀。吞咽困難也是食管狹窄和Schatzki環(huán)的征兆。一般地說(shuō)，固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致，液體食物引起癥狀提示存在食管運(yùn)動(dòng)障礙。如吞咽困難呈進(jìn)行性加重和體重減低，應(yīng)考慮到癌的發(fā)生。

　　6.出血

因反流癥狀而行內(nèi)鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎，反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見(jiàn)。多數(shù)有關(guān)上消化道出血的報(bào)告中，糜爛性食管炎出血僅占10%或更少，但包括食管其他疾病在內(nèi)所致之出血共占30%以上，其中食管靜脈曲張和Mallory-Weiss綜合征的病人為數(shù)最多。有些糜爛性食管炎病人易有出血，如老年人、慢性腎功能不全、應(yīng)用抗凝劑或艾滋病病人。食管裂孔疝并發(fā)潰瘍(稱Cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因，其發(fā)生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致。雖然出血不是GERD本身造成，但常與食管裂孔疝和同時(shí)有胃食管反流癥狀有關(guān)。這種病人多有一巨大食管裂孔疝，病人常有缺鐵性貧血。

　　胃食管反流病以反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)胸痛病人，在除外疼痛來(lái)自心臟、肺疾患、骨骼肌肉病變或精神因素外，可通過(guò)解胃食管反流病史、食管pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來(lái)確定胃食管反流病。

　　二、診斷

　　反流性食管炎的診斷主要通過(guò)食管測(cè)壓及食管PH監(jiān)測(cè)確診。