一、癥狀
1.上消化道大量出血的早期識別
若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
2.出血量的估計
上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3小時內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。
對于上消化道出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。
二、診斷
出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征
消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。
2.特殊診斷方法
近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統(tǒng)方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用，在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了血治療。
(1)X線鋇劑檢查：
僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。
(2)內(nèi)鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像：
近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。
