腹主動(dòng)脈瘤癥狀診斷
一、癥狀
1.疼痛
疼痛是腹主動(dòng)脈瘤較為常見(jiàn)的臨床癥狀，約在1/3的病人表現(xiàn)出疼痛。其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部，疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛。一般認(rèn)為疼痛是瘤壁的張力增加，引起動(dòng)脈外膜和后腹膜的牽引，壓迫鄰近的軀體神經(jīng)所致。巨大的腹主動(dòng)脈瘤當(dāng)瘤體侵蝕脊柱，亦可引起神經(jīng)根性疼痛。值得注意的是，突然的劇烈腹痛往往是腹主動(dòng)脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張引起的疼痛特點(diǎn)與其破裂極其相似，很難區(qū)別。疼痛均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因?yàn)轶w位變動(dòng)而緩解。只是腹主動(dòng)脈瘤急性擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)的疼痛多不伴有低血壓或休克。正因疼痛的表現(xiàn)如此重要，故把腹主動(dòng)脈瘤突然出現(xiàn)腹痛則視為最危險(xiǎn)的信號(hào)。疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)。一般無(wú)疼痛非破裂型腹主動(dòng)脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率竟高達(dá)26.5%，尤其是有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達(dá)單純腹痛患者的2倍以上。
由于腹主動(dòng)脈瘤的疼痛表現(xiàn)多種多樣，不具備特異性，臨床上常導(dǎo)致誤診及病情的急劇惡化。少數(shù)情況下，一個(gè)控制性(血腫阻塞破裂口等)腹主動(dòng)脈瘤破裂的病人，由于少量失血和反射性心動(dòng)過(guò)速，可伴有心絞痛的癥狀，對(duì)此必須很好區(qū)別，以防誤診。
2.壓迫癥狀
隨著腹主動(dòng)脈瘤瘤體的不斷擴(kuò)大，可以壓迫鄰近的器官而引起相應(yīng)的癥狀，臨床上比較多見(jiàn)。
(1)腸道壓迫癥狀：這是腹主動(dòng)脈瘤最常壓迫的器官。由于十二指腸的活動(dòng)性較小，因受到壓迫可早期出現(xiàn)癥狀?？杀憩F(xiàn)出腹部不適，飽滿(mǎn)感，食欲下降，重者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便停止等不全或完全性腸梗阻等癥狀。多半誤診為胃腸道的其他疾病，延誤了腹主動(dòng)脈瘤的早期診斷。
(2)泌尿系受壓迫癥狀：由于腹主動(dòng)脈瘤壓迫或炎癥性腹主動(dòng)脈瘤侵犯到輸尿管時(shí)可以出現(xiàn)輸尿管的梗阻，腎盂積液，并且泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也隨之增高，可出現(xiàn)腰部的脹痛，甚至向腹股溝區(qū)放散的劇烈腹痛。并且可伴有血尿。由于解剖學(xué)的關(guān)系，左側(cè)的輸尿管最易受累。
(3)膽管壓迫癥狀：臨床上比較少見(jiàn)，患者多表現(xiàn)為肝區(qū)的不適和厭油膩食。嚴(yán)重者可出現(xiàn)周身皮膚和鞏膜的黃染，小便赤紅，大便為陶土色。生物化學(xué)檢查呈梗阻性黃疸的改變。
3.栓塞癥狀
腹主動(dòng)脈瘤的血栓，一旦發(fā)生脫落便成為栓子，栓塞其血供的臟器或肢體而引起與之相應(yīng)的急性缺血性癥狀。如栓塞部位為腸系膜血管，表現(xiàn)為腸缺血，嚴(yán)重者可引起腸壞死?；颊叱霈F(xiàn)劇烈的腹痛和血便，繼而表現(xiàn)為低血壓和休克，以及全腹的腹膜刺激癥狀。栓塞至腎動(dòng)脈，則可引起腎臟相應(yīng)部位的梗塞，患者表現(xiàn)為劇烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要?jiǎng)用}時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)肢體的疼痛，脈搏減弱以至消失，肢體癱瘓，顏色蒼白，以及感覺(jué)異常等。
4.腹部搏動(dòng)性包塊
這是腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)最重要的體征。多數(shù)患者自覺(jué)心窩部或臍周?chē)刑鴦?dòng)感，約有1/6的病人自述心臟下墜到腹腔，這種搏動(dòng)感以仰臥位和夜間尤為突出。腫塊多位于左側(cè)腹部，具有持續(xù)性和向著多方向的搏動(dòng)和膨脹感。腫塊上界與肋弓之間能容納二橫指者常提示病變?cè)谀I動(dòng)脈以下。如無(wú)間隙，則提示動(dòng)脈瘤多位于腎動(dòng)脈以上。同時(shí)腹部觸診也是診斷腹主動(dòng)脈瘤最簡(jiǎn)單而有效的方法，其準(zhǔn)確率在30%～90%之間。雖然觸知腹部搏動(dòng)性腫塊可確診腹主動(dòng)脈瘤，但瘤體的大小和范圍還尚需其他輔助檢查來(lái)確定。腫塊表面可以壓痛，可聽(tīng)到收縮期雜音和(或)捫及震顫。部分肥胖、腹水以及查體不合作的病人，可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤觸診的失敗。當(dāng)然，臨床上尚需與胰腺腫物，其他后腹壁的囊性病變或主動(dòng)脈迂曲癥相鑒別。
5.破裂癥狀
腹主動(dòng)脈瘤破裂是一種極其危險(xiǎn)的外科急癥。病死率高達(dá)50%～80%。動(dòng)脈瘤的直徑是決定破裂的最重要的因素。根據(jù)Laplace定律，管壁的負(fù)載壓力與瘤體的半徑成正比。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險(xiǎn)性越大。資料表明，腹主動(dòng)脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以?xún)?nèi)者10%～15%，5cm以?xún)?nèi)者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。根據(jù)腹主動(dòng)脈瘤的破裂率與瘤體直徑的曲線(xiàn)關(guān)系，把直徑在6cm以上者稱(chēng)之為危險(xiǎn)性動(dòng)脈瘤。但近來(lái)大量的影像學(xué)觀(guān)察表明，當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤的直徑達(dá)到5cm時(shí)，其破裂的危險(xiǎn)性即明顯增加，這一觀(guān)點(diǎn)已得到血管外科界的共識(shí)。
Gronenwet等人的研究發(fā)現(xiàn)在伴有慢性阻塞性肺疾患，及收縮期高血壓的病人，腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性明顯增加。盡管小動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度尚不能很好預(yù)測(cè)，但用血管超聲及CT的追蹤結(jié)果表明，脈壓差增大的患者，動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度亦明顯增加。年平均擴(kuò)大率為前后徑0.4cm，橫徑0.5cm。而在普通患者中，前后徑僅為0.19cm，橫徑僅為0.22cm。通常動(dòng)脈瘤在橫向上的擴(kuò)張速度要大于前后方向，因此動(dòng)脈瘤的橫截面多為橢圓形，這恰好與腹主動(dòng)脈瘤的側(cè)方破裂的事實(shí)相吻合。
腹主動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)的臨床癥狀及其持續(xù)時(shí)間，決定于其破裂的具體情況。一般說(shuō)來(lái)，一個(gè)典型的腹主動(dòng)脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動(dòng)性的腹部腫塊。腹主動(dòng)脈瘤共有5種破裂方式。依其具體方式不同，臨床表現(xiàn)也有所差異。
(1)向腹腔內(nèi)的開(kāi)放式破裂：
多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。多數(shù)患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡。因此實(shí)際發(fā)生率要較臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高些。
(2)向腹膜后破裂：
多為動(dòng)脈瘤后側(cè)壁的破裂，進(jìn)入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫?；颊弑憩F(xiàn)為中腹部刀割樣疼痛，約有1/4的病人則以腰部和肋部的疼痛為主，并向腹股溝區(qū)和大腿根部放散，同時(shí)伴有冷汗、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)等失血性休克的表現(xiàn)。容易和急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞、消化性潰瘍穿孔和夾層動(dòng)脈瘤等疾病相混淆，故應(yīng)很好鑒別。
(3)限制性破裂：
即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似。持續(xù)時(shí)間短的約十幾分鐘，長(zhǎng)的可超過(guò)24h。慢性限制性破裂有時(shí)可被誤診為腹股溝疝，股神經(jīng)病變等。其最終將發(fā)展成為開(kāi)放式破裂，因此應(yīng)早期明確診斷并進(jìn)行手術(shù)治療。
(4)向腸腔內(nèi)破裂：
形成原發(fā)的腹主動(dòng)脈腸瘺。臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、感染等癥狀?；颊呦扔袛?shù)日或數(shù)周的間斷性消化道先驅(qū)出血，最終導(dǎo)致大出血而出現(xiàn)休克。特別在男性病人，失血性貧血是其主要的特征，而腹痛的癥狀比較輕微。發(fā)熱常為弛張熱，血培養(yǎng)細(xì)菌則與腸道正常菌群一致。少數(shù)情況下腸道細(xì)菌經(jīng)血向下播散，可形成化膿性關(guān)節(jié)炎或下肢的局限性感染。
(5)向下腔靜脈或髂靜脈破裂：
形成主動(dòng)脈-下腔靜脈瘺或主動(dòng)脈-髂靜脈瘺。其臨床發(fā)生率小于1%。多發(fā)生于巨大的腹主動(dòng)脈瘤。患者可有充血性心力衰竭、下肢靜脈曲張，有些患者瘺口較大而產(chǎn)生心肌供血不足，而出現(xiàn)左心衰的臨床表現(xiàn)。個(gè)別患者有少尿型腎衰的表現(xiàn)。腹部查體，在搏動(dòng)性腫塊的近心端可觸及震顫，聽(tīng)診可聞及連續(xù)性的雜音，但通常以收縮期雜音為主。
二、診斷
根據(jù)本病起病緩慢的病程，腹部臍周?chē)蛑猩细箳屑坝信蛎浶圆珓?dòng)的腫塊，可同時(shí)伴有下肢急性或慢性缺血癥狀;腹部捫診瘤體有輕度壓痛，一些病例并可以聽(tīng)到血管雜音及震顫，即可懷疑腹主動(dòng)脈瘤。進(jìn)一步行彩色超聲檢查、CT檢查或磁共振檢查，顯示腹主動(dòng)脈瘤直徑大小，與鄰近組織的關(guān)系，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈造影，以進(jìn)一步明確診斷。
