一、癥狀
PID的臨床表現由于病因不同而極為復雜，但其共同的表現卻非常一致，即反復感染、易患腫瘤和自身免疫性疾病。
1.反復和慢性感染
是PID最常見的臨床表現。
(1)感染發(fā)生的年齡：
大約40%于1歲內發(fā)病，40%在5歲內，15%于16歲內起病，僅5%發(fā)生于成人期。T細胞缺陷和聯合免疫缺陷病于生后不久即發(fā)病;以抗體缺陷為主者，由于有來自母體的抗體，一般在生后6～12個月才易發(fā)生感染。成人期發(fā)病者多為常見變異型免疫缺陷病(CVID);16歲以內發(fā)病者主要為男性(80%)，成人期發(fā)病者主要為女性(60%)。
(2)感染的病原體：
一般而言，抗體缺陷時易發(fā)生化膿性感染。T細胞缺陷時易于病毒、結核桿菌和沙門菌屬等細胞內病原體感染;也易于真菌和原蟲感染。補體成分缺陷好發(fā)生奈瑟菌屬感染。中性粒細胞缺陷時的病原菌常為金黃色葡萄球菌。引起PID感染的病原菌的毒力并不很強，常為機會感染。
(3)感染的部位：
以呼吸道最常見，如反復或慢性中耳炎、鼻竇炎、結合膜炎、支氣管炎或肺炎。其次為胃腸道，如慢性腸炎。皮膚感染可為膿癤、膿腫或肉芽腫。也可為全身性感染，如敗血癥、膿毒血癥、腦膜炎和骨關節(jié)感染。
(4)感染的過程：
常反復發(fā)作或遷延不愈，治療效果不佳，尤其是抑菌劑效果更差，必須使用殺菌劑。抗菌藥物的劑量宜偏大，療程應較長，才有一定療效。
感染雖然是PID最常見的臨床表現，但并非全部易感人群都是PID。一些非免疫性因素也可造成感染易感性，在考慮PID的診斷時，應排除這些可能性。這些疾病包括全身性疾病，如糖尿病、腎病綜合征、尿毒癥、先天性心臟病和鐮狀細胞性貧血;局部病變，如尿路結石、氣道異物、囊性纖維變性、支氣管纖毛發(fā)育不良、顱骨骨折、體內異物(各種導管和侵入性操作)和嚴重外傷等。此外，還應排除各種引起SID的因素，如營養(yǎng)紊亂、抗細胞藥物治療和腫瘤等。
免疫缺陷病的患兒對各種病原的易感性增加，主要特點為：反復的上呼吸道感染、嚴重的細菌感染、持續(xù)感染，對抗感染治療反應甚差甚至完全沒有反應。免疫缺陷的患兒感染發(fā)生的特點常常表現為感染的發(fā)生次數增加，加上以下②到⑦的其中一個或幾個特征：
?、俑腥镜陌l(fā)生頻率：免疫缺陷病患兒發(fā)生感染的次數較正常兒明顯增多。
?、诟腥镜膰乐爻潭龋和瑯拥母腥驹诿庖呷毕莸幕純浩涑潭纫訃乐亍?/p>
?、鄹腥镜某掷m(xù)時間：免疫缺陷的患兒通常感染發(fā)生后其持續(xù)的時間比正常兒長。
?、芊磸透腥荆杭匆淮胃腥景l(fā)生后癥狀尚未完全消失，第二次感染又接著發(fā)生。
?、輰股氐囊蕾囆栽黾?。
?、薷腥景l(fā)生后可并發(fā)正常兒少見的或極為嚴重的并發(fā)癥。
?、叻浅Ｒ姴≡母腥荆３０l(fā)生機會致病菌的感染。
2.自身免疫性疾病和淋巴瘤
PID患兒若未因感染而死亡，隨年齡增長易發(fā)生自身免疫性疾病和腫瘤，尤其是淋巴系統(tǒng)腫瘤。腫瘤發(fā)病率比正常人群高10～100倍。以B細胞淋巴瘤多見，細胞淋巴瘤和霍奇金病也可見到。PID伴發(fā)的自身免疫性疾病包括溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、皮肌炎、免疫復合物性腎炎、1型糖尿病、免疫性甲狀腺功能低下和關節(jié)炎等。
3.其他臨床表現
常有生長發(fā)育遲緩或停滯，少見致病菌引起感染，皮膚病變(如皮疹、脂溢性皮炎、膿皮病、壞死性膿腫、脫發(fā)、濕疹、毛細血管擴張、疣等)、頑固性鵝口瘡、腹瀉和吸收不良，難于治愈的鼻竇炎、乳突炎，反復的支氣管炎、肺炎，自身免疫病的表現，淋巴結、扁桃體缺如，血液系統(tǒng)異常：再生障礙性貧血、溶血性貧血、中性粒細胞減少癥、血小板減少。
原發(fā)性免疫缺陷病存在不同程度的基因缺陷，除了主要累及免疫系統(tǒng)外，其他的組織器官也可受累，因此，臨床上原發(fā)性免疫缺陷病可出現各種的癥狀與體征。某些PID存在特殊的表現，包括胸腺發(fā)育不全伴有特殊面容、先天性心臟病和低鈣血癥;白細胞黏附分子功能缺陷常出現臍帶延長脫落。濕疹、出血是Wiskott-Aldrich綜合征特有的表現。
4.少見的表現
體重減輕、發(fā)熱，慢性結膜炎，牙周炎，淋巴結病，肝脾腫大，嚴重的病毒性疾病，慢性肝臟疾患，關節(jié)痛或關節(jié)炎，慢性腦炎，反復的腦膜炎，壞疽性膿皮病，膽管炎、肝炎，出現嚴重的接種后反應，支氣管擴張，尿道感染，臍帶脫離延遲，慢性口炎。
5.家族史
多數PID有明顯家族史，在篩查可疑病例和找尋帶病者時，家族史的詢問尤其重要?？赡馨l(fā)現約1/4患兒家族中有因感染致早年死亡的成員。一旦發(fā)現可疑患兒，應進行家譜調查。PID現癥者偶爾是基因突變的開始者，因而家族中無類似病人。患兒家族中過敏性疾病患者如哮喘、濕疹以及自身免疫性疾病和腫瘤的發(fā)生率也明顯增高。
6.體格檢查
若感染嚴重或反復發(fā)作，可影響患兒生長發(fā)育，體重下降或不增;可伴營養(yǎng)不良和中至輕度貧血。B細胞缺陷者，其周圍淋巴組織如扁桃體、腺樣體和淋巴結變小或缺如。也有個別PID表現為全身淋巴結腫大者。反復感染可致肝脾腫大，其他感染體征也能見到。
7.美國的Modell基金會及紅十字會診斷標準
美國的Modell基金會及紅十字會列出10種可能提示免疫缺陷的臨床情況，本文轉錄如下，以供參考：
(1)1年內發(fā)生8次以上的耳部感染。
(2)1年內發(fā)生2次以上嚴重的鼻竇感染。
(3)2個月以上的抗生素治療效果欠佳。
(4)1年內2次以上肺炎。
(5)嬰兒體重不增，生長發(fā)育遲緩。
(6)反復的皮膚深部或器官膿腫。
(7)1歲以上的幼兒發(fā)生持續(xù)的口腔或皮膚的念珠菌感染。
(8)需要通過靜脈滴注途徑應用抗生素以控制感染。
(9)2次以上的深部感染如腦膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎、敗血癥等。
(10)原發(fā)性免疫缺陷病的家族史。
8.原發(fā)性免疫缺陷病的診斷篩查步驟
1995年11月在重慶召開的第四屆全國小兒免疫學術會議上，結合我國的實際情況，專家們提出了原發(fā)性免疫缺陷病的診斷篩查步驟。
(1)詳細詢問病史：
家族中曾有因感染死于嬰幼兒時期者或有反復感染者是原發(fā)性免疫缺陷病的重要線索。感染發(fā)生于生后者，應疑為聯合免疫缺陷病;生后6個月才發(fā)生反復化膿性感染者，可能為抗體缺陷;奈瑟菌易感者，可能與補體缺陷有關;慢性肉芽腫形成則是中性粒細胞功能障礙之故。接種減毒活疫苗或菌苗(如牛痘、麻疹或卡介苗)引起全身性感染是細胞免疫功能缺陷的表現， 應除外營養(yǎng)不良(包括蛋白質-熱能不足，微量元素如鋅、鐵缺乏，維生素A缺乏，甚至亞臨床缺乏)、營養(yǎng)過剩(肥胖癥)、腎病綜合征、病毒感染(EB病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒和人類免疫缺陷病毒)、惡性腫瘤和環(huán)境因素(衛(wèi)生條件差、污染等)所致的繼發(fā)性免疫功能低下。此外，還應排除局部因素所致的感染易發(fā)性，如慢性扁桃體炎、支氣管結構異常和漏斗胸等。
(2)實驗室檢查：
體液免疫反應篩選檢查、細胞免疫功能測定、補體測定、吞噬細胞功能測定等等，明確免疫缺陷及其免疫缺陷的類型。
反復不明原因的感染發(fā)作和陽性家族史僅提示PID的可能性，確診PID并進行分類必須有相應的實驗室檢查依據。免疫網絡極為復雜，測定全部免疫成分包括不同的細胞和各種免疫分子及其功能幾乎是不可能的。一些實驗室技術在一般醫(yī)療機構中無法開展，需在有條件的研究中心進行。為此，在作PID的實驗室檢查時，可分為3個層次進行，即初篩實驗、進一步檢查、特殊或研究性實驗。一般醫(yī)療機構最好能開展PID的初篩實驗，以便為診斷該病提供基本條件。下面就初篩實驗作一介紹。
(3)免疫球蛋白(Ig)測定：
約80%的PID伴有低Ig血癥，一般而言，總Ig<6g/L或IgG<4g/L提示為可疑低下，總Ig<4g/L或IgG<2g/L可診斷為低IgG血癥。對可疑病例應做進一步抗體反應實驗或IgG亞類測定。IgE增高見于某些吞噬細胞功能異常，特別是趨化功能缺陷。Ig檢查的方法和臨床意義詳見“B細胞檢查的臨床意義”。
(4)外周血淋巴細胞計數：
外周血淋巴細胞80%為T細胞，因此外周血淋巴細胞絕對計數可代表T細胞數量，正常值為(2～6)*109/L，小于2*109/L為可疑T細胞減少，小于1.5*109/L則可確診。一旦發(fā)現T細胞數量減少，應在一個時期內重復檢查，并做涂片觀察形態(tài)學。若持續(xù)性淋巴細胞數量減少，且其體積變小者，方可確定為細胞數量減少。
(5)血常規(guī)檢查：
在做血常規(guī)檢查時，尚應了解有無貧血及血小板和中性粒細胞數量、紅細胞形態(tài)和大小等。中性粒細胞內巨大空泡見于Chediak-Higashi綜合征，而雙葉和腎形核仁則提示次級顆粒缺乏癥。
(6)胸部X線片：
嬰幼兒期缺乏胸腺影者提示T細胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于縱隔中而無法看到，應仔細改變投射位置，以便暴露胸腺影。新生兒期常規(guī)胸片檢查胸腺影，是篩查胸腺發(fā)育不全的重要手段。
(7)遲發(fā)皮膚過敏試驗(delayed leptochroa test)：
代表Th1細胞功能，將一定量抗原注入皮內，24～72h觀察注射部位的反應。反應結果分為：(-)為無反應;(+)為僅有紅斑;(++)為紅斑及硬結;(+++)為出現皰疹;(++++)為大皰和潰瘍。(+)視為陽性反應;(-)為陰性反應，提示Th1細胞功能低下。常用的抗原和用量為腮腺炎病毒疫苗1mg/ml，舊結核菌素(1∶1000)，也可用結核菌純蛋白衍化物(PPD)，毛霉菌素(1∶30)，白色念珠菌素(1∶100)，白喉類毒素(1∶100)，以上抗原均為0.1ml皮內注射。若上述皮試陰性，可加大濃度重復試驗，如將破傷風、白喉類毒素和白色念珠菌素改為1∶10。
為免疫回憶反應，皮試前應接種過這些疫苗或有相應的感染史，因此，2歲以內兒童可能因未曾致敏而出現陰性反應。應同時進行5種以上抗原皮試，只要有一種抗原皮試陽性，即可說明Th1功能正常。當上述皮試均為陰性時，而又能證明曾接種過這些疫苗或有相應的感染史時，則可確定為Th1功能低下。嬰兒持續(xù)性鵝口瘡和全身性念珠菌感染時，而白色念珠菌素皮試陰性，則可診斷為T細胞缺陷。植物凝血素(PHA)因其敏感性較差，皮試結果可靠性較差，已較少使用，濃度為66.6mg/ml，0.1ml皮內注射。二氮氯苯(DNCB)的皮膚刺激性較大，且有潛在致癌的可能性，因而已極少用于臨床。
(8)四唑氮藍染料試驗(nitroblue tetrazolium test，NBT)：
NBT為淡黃色可溶性染料，還原后變成藍黑色甲潛顆粒。正常中性粒細胞進行吞噬時，糖代謝己糖磷酸旁路被激活，產生的氫離子和超氧根使NBT還原。未經刺激的中性粒細胞具有此還原能力者為8%～14%，增高時提示細菌感染，慢性肉芽腫病患者通常低于1%，甚至測不出。髓過氧化酶缺乏癥、中性粒細胞G-6-PD缺乏癥等
吞噬系統(tǒng)缺陷病時，NBT陽性細胞百分數可明顯減少。
預先用內毒素刺激中性粒細胞，或將NBT與乳膠顆粒混合后再進行中性粒細胞培養(yǎng)，涂片計數NBT陽性細胞數。正常人陽性細胞大于90%，而慢性肉芽腫病患者常低于1%，而疾病攜帶者則可呈嵌合體。
2個月內的嬰兒、注射傷寒菌苗后、口服避孕藥者、小兒成骨不全癥、淋巴瘤、變應性血管炎和皮肌炎患者的NBT還原率高于正常值。皮質激素、細胞毒性藥物、抗炎藥如保泰松等可使NBT還原率降低。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎和糖尿病患者的NBT還原率也低于正常。
(9)補體CH50活性，C3和C4水平：
總補體缺陷可用CH50活性法測定，其原理為血清補體成分能通過經典補體途徑溶解抗體結合的羊紅細胞，CH50正常值為50～100U/ml。C3占總補體的50%以上，C4是僅次于C3的主要補體成分。C3正常值新生兒期為570～1160mg/L，1～3個月，530～1310mg/L，3個月～1歲，620～1800mg/L，1～10歲，770～1950mg/L。C4正常值為新生兒期70～230mg/L，1～3個月，70～270mg/L，3～10歲，70～400mg/L。
經過臨床、家族史分析，體格檢查和免疫功能初步篩檢后，大體可明確PID的診斷，并能初步了解其屬于哪一類型。為對病例作進一步病因分析，最好能進行更深入的實驗研究，包括各種細胞因子和膜表面分子測定，甚至DNA序列分析。
