一、癥狀：
遺傳性大皰性表皮松解癥雖分為三型及諸多亞型，但有共同的臨床特點(diǎn)，多為出生后或2歲內(nèi)發(fā)病，摩擦部位如手、足、膝、肘、踝、臀部。摩擦即出現(xiàn)大小不等的水皰血皰，糜爛、結(jié)痂、色素沉著?？梢娝谇鹫?、萎縮、瘢痕、甲營養(yǎng)不良、禿發(fā)和繼發(fā)感染等。指趾瘢痕后影響功能甚至致殘。
現(xiàn)將三型及亞型簡述如下：
1.單純性大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa simplex，EBS)
(1)局限性(localized)：
①手足單純性大皰性表皮松解癥(EBS of hands and feet)：亦稱Weber-Cockayne型，是最常見的EBS亞型。水皰主要發(fā)生于足跖，其次為手掌，機(jī)械摩擦嚴(yán)重時(shí)，水皰可發(fā)生于身體任何部位，在新生兒或嬰兒期發(fā)病，少數(shù)延遲至青春期或成年期。冬輕夏重，長時(shí)間行走及機(jī)械摩擦均可使病情加重，常形成局限或廣泛胼胝。隨年齡增長有些病人的病情有所緩解，少數(shù)患者有甲營養(yǎng)不良、粟丘疹和瘢痕形成，無皮膚外病變。
?、谘阑蜓腊l(fā)育不全性單純性大皰性表皮松解癥(EBS with anodontia/hypodontia)：亦稱Kallin綜合征。此型少見，除局限性水皰外，伴有脆發(fā)、部分禿發(fā)和牙發(fā)育不全。
(2)全身性(generalized)：
?、貹oebner型單純性大皰性表皮松解癥(EBS，Koebner variant)：為EBS的第二常見亞型。常在出生時(shí)或生后不久發(fā)病。全身泛發(fā)水皰，受壓部位明顯，可有甲營養(yǎng)不良、粟丘疹和(或)瘢痕。但瘢痕表淺而局限。除有些患者在嬰兒早期口腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕微而局限的水皰外，無皮膚外病變。
②皰疹樣單純性大皰性表皮松解癥(EBS herpetiformis)：亦稱Dowling-Meara型，為EBS的第三常見亞型。出生時(shí)即發(fā)病，廣泛的皮膚剝脫，常導(dǎo)致患兒在生后第1年死亡，大多數(shù)患者的皮損與Koebner型相似，甲營養(yǎng)不良、粟丘疹和(或)瘢痕的發(fā)生也與Koebner型相似。到青春前期，多數(shù)患者都會(huì)形成廣泛或融合的掌跖角化。
?、郯橛谢虿话橛衅つw角化病和花斑狀色素沉著的單純性大皰性表皮松解癥(EBS with mottled pigmentation with/without keratoderma)：此型罕見。某些部位出現(xiàn)皮膚的不規(guī)則色素沉著斑，這些色素沉著斑多數(shù)不是發(fā)生在曾經(jīng)發(fā)生水皰的部位。隨年齡增長，有些病例可以減輕。掌跖角化與Weber-Cockayne型相似，無皮膚外病變。
?、鼙頊\性單純性大皰性表皮松解癥(EBS superficialis)：水皰或裂隙僅發(fā)生在角層下，類似與脫皮綜合征。由于病變位置非常淺，因此，糜爛和炎癥后色素沉著或減退斑比完整的水皰更常見。與脫皮綜合征的區(qū)別在于沒有自發(fā)脫皮現(xiàn)象，無皮膚外病變。
?、軴gna型單純性大皰性表皮松解癥(EBS，Ogna variant)：此型少見而獨(dú)特，國內(nèi)無報(bào)道。皮損特點(diǎn)是局部真皮內(nèi)出血，似挫傷樣顏色和鉤甲。
?、薨橛谢虿话橛猩窠?jīng)肌肉疾病的單純性大皰性表皮松解癥(EBS with or without associated neuromuscular disease)：此型罕見而嚴(yán)重。為常伴有肌營養(yǎng)不良或先天性重癥肌無力。由于兒童早期死亡率高，故亦稱致死性EBS。有些病例表現(xiàn)有萎縮性瘢痕、色素改變和甲營養(yǎng)不良，此時(shí)臨床上難與JEB鑒別。常有多器官受累，如骨髓異常導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血和小腸異常導(dǎo)致的中到重度生長發(fā)育遲緩。
?、進(jìn)endes da Costa型單純性大皰性表皮松解癥(EBS，Mendes da Costa variant)：是全身性EBS最罕見的一型。
2.交界性大皰性表皮松解癥(junctional EB，JEB) 所有JEB均為常染色體隱性遺傳，根據(jù)皮損累及的范圍及其他一些臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)將此型進(jìn)一步分為6個(gè)亞型。
(1)局限性(localized)：
?、俜聪蛐越唤缧源蟀捫员砥に山獍Y(JEB，inverse)：水皰、糜爛和萎縮瘢痕僅發(fā)生在皮膚皺褶部位，如腋窩、腹股溝和頸部。除口腔和食管內(nèi)會(huì)出現(xiàn)與Herlitz型同樣嚴(yán)重的水皰和瘢痕外，無皮膚外病變。
?、谥诵越唤缧源蟀捫员砥に山獍Y(JEB，acral)：亦稱最輕型JEB(JEB，minimus)。病變僅局限于肢端部位。
③進(jìn)行性交界性大皰性表皮松解癥(JEB，progressive)：亦稱親神經(jīng)的JEB(neurotropica)。特點(diǎn)為到兒童中期或之后才發(fā)病。
(2)全身性(generalized)：
?、僦匦徒唤缧源蟀捫员砥に山獍Y(JEB，gravis)：亦稱Herlitz型，由于嬰兒期死亡率很高，故亦稱致死性JEB(EB lethalis)。臨床特點(diǎn)為全身泛發(fā)水皰、糜爛和萎縮瘢痕，當(dāng)皮損累及頭皮時(shí)，可形成部分或完全性禿發(fā)。在口鼻周圍可形成對(duì)稱的高度增生的肉芽組織，當(dāng)累及鼻孔時(shí)，可形成鼻孔狹窄，甚至閉塞。肉芽組織還可以累及頸后、背部中上部、腋窩和甲周皺褶。此型皮膚脆性極度增高，常見甲營養(yǎng)不良，以至最終可造成甲脫落，甲床被瘢痕組織覆蓋。由于腋窩瘢痕形成可造成攣縮。皮膚外受累廣泛而嚴(yán)重，常見的有口腔損害導(dǎo)致的小口畸形和舌系帶短縮、食管狹窄、小腸受累導(dǎo)致的生長發(fā)育障礙，其他還可累及眼和泌尿生殖道。由于小腸損害導(dǎo)致的鐵吸收不良和慢性廣泛皮損導(dǎo)致的血液丟失常造成多因素貧血。少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的氣管、喉部病變以至出現(xiàn)閉塞。在NE-BR的病例中，至少有30%的此型患者出現(xiàn)氣管、喉部病變，氣管切開可以挽救此類病人的生命，但最終這些病人常在嬰兒早期死亡。盡管大多數(shù)死因不清，但有些可能是由于感染繼發(fā)的膿毒敗血癥或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常。此型病人15%伴發(fā)幽門閉鎖，在NEBR的病例中僅占3%。
?、谳p型交界性大皰性表皮松解癥(JEB，mitis)：亦稱非Herlitz型或全身性萎縮性良性EB(generalized atrophic benign EB)。盡管水皰、糜爛、萎縮瘢痕和炎癥后色素減退或加深均可發(fā)生，但增生性肉芽缺乏。而且除了氣管、喉部病變外，其他皮膚外病變?nèi)狈?，甲、頭皮病變與Herlitz型相似，但壽命正常。除了牙釉質(zhì)發(fā)育不良外，在許多方面此型與全身性DDEB相似。
?、垴：坌越唤缧源蟀捫员砥に山獍Y(cicatricial JEB)：是一個(gè)罕見的全身性JEB，特征為假性并指(趾)畸形，臨床上難與Hallopeau-Siemens型鑒別。
3.營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(Dystrophic EB，DEB) 此型的共同特點(diǎn)是水皰、糜爛、結(jié)痂、萎縮性瘢痕、粟丘疹和甲營養(yǎng)不良或甲缺乏，根據(jù)皮損的分布范圍和遺傳方式不同，分為9個(gè)亞型。
(1)局限性(localized)：
?、俜聪蛐誀I養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，inverse)：是一個(gè)罕見類型。皮損局限于頸部、腋窩、腹股溝和腰骶部，皮膚外病變累及口腔和食管，有時(shí)食管病變比皮膚病變嚴(yán)重。
?、谥诵蜖I養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，acral)：亦稱最輕型DEB(minimus)。
?、勖勄靶蜖I養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，pretibial)：是一個(gè)特殊的局限型，皮損僅局限于脛前，為反復(fù)發(fā)作的小水皰和丘疹樣疤痕，有時(shí)丘疹呈紫紅色，類似扁平苔蘚。除甲營養(yǎng)不良外，無皮膚外病變。
④向心型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，centripetal)。
(2)全身性(generalized)：
?、俪Ｈ旧w顯性遺傳型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，autosomal dominant forms)：顯性遺傳性白色丘疹型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DDEB，albopapuloidea)和顯性遺傳性增生型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DDEB，hyperplasique)，亦稱Pasini型和Cockayne-Touraine型。這兩型皮損相似，區(qū)別僅在于前者有白色纖維化型丘疹。該丘疹是局限性的瘢痕，有時(shí)臨床難以鑒別，需做基因?qū)W診斷。皮膚外病變可出現(xiàn)輕微的口腔糜爛和瘢痕，有時(shí)可見嚴(yán)重的食管受累。極少數(shù)病人可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌，但對(duì)壽命影響不大。
新生兒暫時(shí)性大皰性皮膚松解癥(transient bullous dermolysis of the newborn)，常在出生時(shí)或生后不久發(fā)病，到6～9個(gè)月時(shí)自愈，遺留輕微的萎縮性瘢痕和局限性甲營養(yǎng)不良。
?、诔Ｈ旧w隱性遺傳型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(DEB，autosomal recessive forms)：隱性遺傳性重型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(RDEB，gravis)，亦稱Hallopeau-Siemens型，是遺傳性EB的嚴(yán)重型之一。出生時(shí)即發(fā)病，皮損逐漸累及全身，嬰兒早期死亡率高，幸存的患兒常在反復(fù)發(fā)生水皰和瘢痕的表面發(fā)生侵襲性鱗狀細(xì)胞癌。大多數(shù)鱗癌都會(huì)發(fā)生局限型或全身轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致死亡。常見嚴(yán)重的多器官受累，最常見的是口腔受累引起的小口畸形和舌系帶短縮、廣泛的齲齒導(dǎo)致牙早期脫落而出現(xiàn)進(jìn)一步的營養(yǎng)納入困難，此外還有食管狹窄、生長遲緩、嚴(yán)重的多因素貧血。少見的還有角膜和結(jié)膜水皰糜爛和結(jié)痂，廣泛的泌尿生殖道和下消化道受累。許多患者在兒童早期即可發(fā)生假性并指(趾)畸形，類似于爪型，從而導(dǎo)致肌肉萎縮、部分指(趾)骨吸收，最后形成嚴(yán)重的功能障礙。反復(fù)的繼發(fā)感染還可導(dǎo)致膿毒敗血癥。
隱性遺傳性輕型營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥(RDEB，mitis)，此型病人臨床類似于Cockayne-Touraine型，皮膚外受累少見。
光鏡下除了表淺型EBS，所有EBS的水皰或裂隙都在表皮下內(nèi)接近于表皮最下方。JEB和DEB的水皰或裂隙均位于表皮下，因此光鏡下不能區(qū)分二者。
透射電鏡顯示表淺型EBS的裂隙發(fā)生于顆粒層，而其他所有EBS的裂隙均在基底層內(nèi)或基底層上;JEB的水皰發(fā)生于透明板中層，DEB的裂隙位于真皮表皮交界下方的致密板處。錨原纖維在嚴(yán)重的RDEB中通常缺乏，在大多數(shù)的RDEB中減少，在DDEB中為減少或正常。最近的研究發(fā)現(xiàn)，DEB的嚴(yán)重性與錨原纖維橫斷面的平均直徑呈負(fù)相關(guān)，即從DDEB的局限型到全身型最后至RDEB，此直徑逐漸變小。
二、診斷：
根據(jù)2歲前發(fā)病的臨床表現(xiàn)，摩擦部位出現(xiàn)水皰的特征臨床表現(xiàn)結(jié)合病史可做出初步診斷，明確診斷需結(jié)合免疫熒光抗原定位和投射電鏡可以確診，并進(jìn)行亞型及變異型診斷。
