共同性斜視癥狀診斷
一、癥狀
1.眼位偏斜
眼位偏斜(deviation of eye position)即兩眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，雙眼視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼就偏離目標(biāo)。
共同性斜視的眼位偏斜方向以水平偏斜多見(jiàn)，單純的垂直偏斜者少見(jiàn)，有的可合并垂直偏斜。如有的內(nèi)斜病人當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)上斜，此種垂直偏斜并非完全是由于眼外肌麻痹所致，而往往是由于下斜肌較上斜肌肥厚并力量過(guò)強(qiáng)，當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，下斜肌力量強(qiáng)于上斜肌而導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)所致。
共同性斜視的眼位偏斜可以是單眼性的，即眼位偏斜經(jīng)常固定在一眼上。也可以是雙眼交替性的，即有時(shí)右眼偏斜，左眼注視;有時(shí)左眼偏斜，右眼注視。但雙眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)。
通常把健眼注視目標(biāo)時(shí)斜眼的偏斜角稱為第一斜視角;而斜眼注視目標(biāo)時(shí)，健眼的偏斜角稱為第二斜視角。共同性斜視的第一斜視角等于第二斜視角，這一點(diǎn)與非共同性斜視不同。
由于共同性斜視時(shí)眼外肌與支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)無(wú)明顯損傷，因而眼球運(yùn)動(dòng)一般無(wú)明顯障礙。眼球向各方位注視時(shí)，眼位偏斜度大致相同，而且用任何一眼作注視眼時(shí)，另一眼的偏斜度都大致相同。但在A-V型斜視患者及繼發(fā)性共同性斜視患者，可表現(xiàn)出某一眼外肌輕度的力量增強(qiáng)或減弱。如內(nèi)斜病人可表現(xiàn)出輕度外轉(zhuǎn)不足與內(nèi)轉(zhuǎn)增強(qiáng)的現(xiàn)象。A-V型斜視向上注視與向下注視時(shí)水平偏斜度出現(xiàn)較明顯差異，其主要是由于水平或垂直肌肉力量過(guò)強(qiáng)或不足所致。
一眼注視目標(biāo)，另眼偏斜。就是說(shuō)用用左眼注視時(shí)，斜度就集中在右眼上;右眼注視時(shí)，斜度就集中在左眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注視目標(biāo)，斜視眼的偏斜角(第一斜視角)與用斜視眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜角(第二斜視角)相等。
眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，兩眼向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)偏斜的程度保持不變。但在某些高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的影響下，如在沉睡、麻醉或使用調(diào)節(jié) 集合等不同情況時(shí)，其斜度可能有所不同?；颊叨酂o(wú)自覺(jué)癥狀，常因容貌關(guān)系而就醫(yī)。
1）分類：
(1)按偏斜的性質(zhì)可分為：
單眼性斜視：經(jīng)常固定用一眼注視目標(biāo)而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。
交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。
(2)按偏斜的方向可分為：
內(nèi)斜視(esotropia)眼球偏向內(nèi);
外斜視(exotropia)眼球偏向外;
上斜視(hypersropia)眼球偏向上;
下斜視(hypotropia)眼球偏向下。
2.復(fù)視與混淆
復(fù)視(diplopia)是兩眼將外界同一物體視為兩個(gè)物體的現(xiàn)象。由于眼位偏斜以后，雙眼視網(wǎng)膜間的對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生了變化，即原來(lái)健眼黃斑與斜眼黃斑相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，變成健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分相對(duì)應(yīng)，外界同一物像落在雙眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，則被視中樞感知為兩個(gè)物像。健眼為黃斑注視，產(chǎn)生的物像清晰，位于正前方，被稱為實(shí)像;斜眼用黃斑外的一點(diǎn)注視，產(chǎn)生的物像模糊，被稱為虛像。
共同性斜視的斜視方向以水平多見(jiàn)，故復(fù)視也以水平復(fù)視最多。內(nèi)斜時(shí)，外界物像落在健眼黃斑與斜眼黃斑鼻側(cè)的視網(wǎng)膜上，健眼黃斑的視覺(jué)方向仍投射于正前方，而斜眼黃斑鼻側(cè)的視網(wǎng)膜成分的視覺(jué)方向則投向顳側(cè)，故內(nèi)斜產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視。外斜時(shí)，外界物像落在健眼黃斑及斜眼黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜上，黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜成分向鼻側(cè)投射，故外斜產(chǎn)生交叉復(fù)視。
混淆(confusion)是外界不同物體的影像落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。由于眼位偏斜以后，雙眼黃斑這一對(duì)主要對(duì)應(yīng)點(diǎn)的視覺(jué)方向，各自分離，不再投向一處或同一方向，然而視中樞尚未來(lái)得及適應(yīng)和處理這種變化，健眼黃斑仍接受或感知正前方的物像，而斜眼黃斑則接受或感知另一方位的物像，兩個(gè)不同目標(biāo)的影像重合在一起，則產(chǎn)生視覺(jué)混淆。
復(fù)視和混淆發(fā)生在斜視初期。但由于共同性斜視發(fā)病較早，常在幼兒時(shí)期發(fā)病，此時(shí)，視覺(jué)正處在發(fā)育階段，雙眼視覺(jué)尚未牢固建立，復(fù)視和混淆這些視覺(jué)紊亂很快就被整個(gè)視覺(jué)系統(tǒng)的一系列調(diào)整和代償所消除。而且幼兒尚不能用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)這些視覺(jué)紊亂的自覺(jué)癥狀，故常常沒(méi)有復(fù)視的訴說(shuō)，只有在雙眼視覺(jué)已經(jīng)比較牢固建立的年齡較大的兒童，突然發(fā)生急性共同性斜視的時(shí)候，才會(huì)主訴復(fù)視。但共同性斜視的復(fù)視與非共同性斜視的不同，共同性斜視的復(fù)視距離不隨注視方向的改變及注視眼別的改變而改變。也就是說(shuō)，無(wú)論向任何方向注視，或者用任一眼注視，共同性斜視的復(fù)像距離都是大致相等的，復(fù)像的關(guān)系都是一致的，其復(fù)像距離僅與注視目標(biāo)的距離遠(yuǎn)近有關(guān)。
3.斜眼抑制
斜眼抑制(inhibition of deviating eye)是眼位偏斜以后，產(chǎn)生復(fù)視與混淆，為避免這些視覺(jué)紊亂的干擾，視中樞就主動(dòng)抑制產(chǎn)生斜視眼物像的反應(yīng)。抑制的方式有3種，即固定性抑制、機(jī)動(dòng)性抑制和非中心注視。固定性抑制是抑制固定發(fā)生在斜視眼。抑制不僅在斜視眼偏斜時(shí)存在，而且在斜眼處于注視眼位時(shí)也存在。長(zhǎng)時(shí)間一眼固定性抑制的結(jié)果是必然導(dǎo)致該眼黃斑功能下降，即產(chǎn)生所謂的抑制性弱視。斜視發(fā)病越早，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，抑制就越深，弱視也就越嚴(yán)重，這種抑制多發(fā)生在恒定性單眼斜視的病人。
機(jī)動(dòng)性抑制是指抑制僅發(fā)生在眼位偏斜的時(shí)候，當(dāng)斜視眼轉(zhuǎn)為注視眼時(shí)，抑制則消失，兩眼交替偏斜、交替注視。由于兩眼能交替使用，故多不發(fā)生抑制性弱視，每個(gè)眼可保持正常的中心視力，但雙眼不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，故多無(wú)雙眼視覺(jué)或無(wú)正常的雙眼視覺(jué)，此種抑制形式常出現(xiàn)在交替斜視的病人。
非中心注視又稱為旁中心注視(eccentric fixation)。非中心注視形成的機(jī)制是由于單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，甚至低于黃斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區(qū)，此時(shí)表現(xiàn)出雙眼同時(shí)視物時(shí)，斜眼不能用黃斑中心凹注視，當(dāng)遮蓋健眼，強(qiáng)迫斜視眼注視時(shí)，斜眼亦不能以黃斑中心凹注視，而是用黃斑中心凹以外的部位注視，即非中心注視，此種抑制的結(jié)果常形成重度弱視。
4.單眼視
單眼視(monoocular fixation)即眼位偏斜后，斜視眼的視覺(jué)功能被抑制，患者總是以一眼視物，雙眼不能同時(shí)注視物體，沒(méi)有相互配合和協(xié)調(diào)的機(jī)會(huì)，如發(fā)病較早，就必然影響雙眼視的發(fā)育。有的病人可完全沒(méi)有雙眼視覺(jué)，如果用同視機(jī)檢查時(shí)，僅能看到一側(cè)鏡筒的畫(huà)片，不能同時(shí)看到兩側(cè)鏡筒的畫(huà)片，即便能同時(shí)看到兩個(gè)畫(huà)片，但不能把兩個(gè)畫(huà)片重疊在一起。有的病人可有同時(shí)視功能或融合功能，甚至可有一定的立體視覺(jué)，但這些雙眼視不可能是正常的雙眼視，如果用同視機(jī)檢查時(shí)，其重合點(diǎn)的位置不在正常范圍，內(nèi)斜者往往在過(guò)度集合的范圍內(nèi)重合;外斜者則往往在過(guò)度分開(kāi)的范圍內(nèi)重合。融合范圍往往縮小，立體視銳度常偏大(≥400秒角)。有作者報(bào)道在238例弱視患者中，無(wú)雙眼視者95例，其中斜視性弱視無(wú)雙眼視者占78例，經(jīng)過(guò)治療，58.9%的弱視病人建立了立體視，而未獲得立體視的49例，全部為斜視性弱視患者。又有作者報(bào)道在19例雙眼視力正常的斜視患者中，立體視弱(立體視銳度≥400秒角)者1人，立體盲者13人，占68.4%?？梢?jiàn)斜視對(duì)雙眼視的建立和發(fā)育危害極大，而且斜視發(fā)病年齡越小，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)立體視的建立影響就越大，特別是2歲前發(fā)病者，預(yù)后更差，因而應(yīng)盡早矯正斜視，創(chuàng)造雙眼同時(shí)使用的機(jī)會(huì)，促進(jìn)雙眼視的建立和鞏固。
5.交叉注視
有明顯內(nèi)斜的幼兒，尤其是先天性內(nèi)斜視患兒，向正前方注視時(shí)，兩眼可交替注視，而向側(cè)方注視時(shí)，則用右眼注視左側(cè)視野的目標(biāo)，用左眼注視右側(cè)視野的目標(biāo)，這種現(xiàn)象稱之為交叉注視(cross fixation)。由于向側(cè)方注視時(shí)，眼球不需要外轉(zhuǎn)，日久外轉(zhuǎn)功能被抑制，外觀上好似外直肌麻痹一樣，其實(shí)并非真正的外直肌麻痹，如果遮蓋一眼數(shù)小時(shí)，外轉(zhuǎn)功能則恢復(fù)正常。或者將患兒頭部突然快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，即可看到眼球正常的外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)(doll headphenomenon)。
6.雙眼注視野改變
視野就是當(dāng)眼球向正前方注視不動(dòng)時(shí)所見(jiàn)的空間范圍。雙眼視野相互重疊的部分稱為雙眼視野。這是雙眼視功能形成的基礎(chǔ)。雙眼視野不相重疊的部分在顳側(cè)，稱為顳側(cè)新月，顳側(cè)新月僅能被同側(cè)眼注視到。
眼位偏斜以后，雙眼視野則發(fā)生改變，內(nèi)斜時(shí)，斜眼視野向鼻側(cè)移位使雙眼相互重疊視野范圍擴(kuò)大，顳側(cè)視野范圍縮小，總的視野范圍縮小。外斜時(shí)，斜眼注視范圍向顳側(cè)移位，斜眼顳側(cè)視野范圍增加，使雙眼總的視野范圍擴(kuò)大，但雙眼相互重疊的視野范圍縮小。
內(nèi)斜視時(shí)，可出現(xiàn)交叉注視;外斜視時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)注視。外斜視行矯正手術(shù)時(shí)，多行外直肌減弱術(shù)，術(shù)后眼位矯正，顳側(cè)視野范圍可縮小。
7.同側(cè)注視。
根據(jù)患者的典型臨床表現(xiàn)診斷并不困難。共同性斜視治療方法的選擇、治療效果好壞與詳細(xì)的眼部檢查密切相關(guān)，特別是對(duì)不會(huì)陳述病史的、不能配合檢查的嬰幼兒，更應(yīng)該耐心、細(xì)致地、反復(fù)多次地進(jìn)行檢查，以求掌握與斜視有關(guān)的各種資料，正確制定治療方案，檢查內(nèi)容主要包括下列各項(xiàng)。
1）患兒出生時(shí)的情況 是否為足月順產(chǎn)，有無(wú)吸氧及助產(chǎn)史。因?yàn)橹a(chǎn)及吸氧可致眼底出血及玻璃體病變，致知覺(jué)性斜視。
2）平時(shí)視物時(shí)有無(wú)異常表現(xiàn) 如視物距離過(guò)近，視物歪頭、瞇眼、強(qiáng)光下閉一只眼睛等。
3）斜視發(fā)生的時(shí)間 發(fā)病年齡與預(yù)后密切相關(guān)，斜視發(fā)生越早，治療效果越差，半歲前發(fā)生的先天性斜視，很難獲得功能治愈。部分患者的發(fā)病時(shí)間很難肯定，有些家長(zhǎng)以為孩子眼斜，實(shí)際也不一定是真正的斜視;有些斜視是被別人發(fā)現(xiàn)的，如鄰居、親戚、老師等，家長(zhǎng)并不知道。應(yīng)參閱小時(shí)候的照片，以助診斷。
4）發(fā)病經(jīng)過(guò) 發(fā)病時(shí)眼位偏斜是間歇性或者是恒定性。如為間歇性，多在何種情況下發(fā)生，有無(wú)明顯規(guī)律，何時(shí)轉(zhuǎn)為恒定性斜視。
5）斜視性質(zhì)與偏斜方向 即為隱斜或顯斜、內(nèi)斜或外斜、垂直性斜視或交替性上斜視。
6）眼別 是一眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視，一眼恒定性斜視易發(fā)生重度弱視。
7）發(fā)病急緩 生后逐漸發(fā)生或突然發(fā)生。
8）伴隨癥狀 有無(wú)復(fù)視，復(fù)視的性質(zhì)與特征，有無(wú)眼球震顫與隱性眼球震顫，是否合并垂直偏斜。
9）誘因 有無(wú)驚嚇、高燒、外傷等誘發(fā)因素。
10）治療經(jīng)過(guò) 是否進(jìn)行屈光矯正、弱視訓(xùn)練、手術(shù)治療及手術(shù)的時(shí)間、眼別、術(shù)式。
11）家族史 家族成員中，祖代或同代有無(wú)相同疾患。
