眼外肌外傷癥狀診斷
一、癥狀
眼外肌和神經(jīng)損傷的類型：
1.眼外肌的直接損傷
(1)眼外肌斷裂：
眼外肌的斷裂可發(fā)生在肌腱處，也可發(fā)生在肌腹甚至眼球赤道后肌肉部分;可以是部分?jǐn)嗔鸦蛩毫?，也可為全部離斷，多見于眶部的穿通傷，由刀、剪、鉤子、指甲、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內(nèi)所引起。也有屬于醫(yī)源性的，如翼狀胬肉切除手術(shù)時(shí)誤斷內(nèi)直肌;視網(wǎng)膜脫離手術(shù)時(shí)切斷縫合后的肌肉滑脫;耳鼻喉科做上頜竇、篩竇或額竇根治手術(shù)時(shí)穿通眶壁誤將肌肉剪斷等。這種肌肉斷裂也可見于眼眶部的挫傷。眼外肌斷裂發(fā)生后，即刻出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但由于結(jié)膜下淤血、水腫和眼瞼的腫脹的掩蓋，常不易發(fā)現(xiàn)，只有在水腫吸收消失后、患眼出現(xiàn)復(fù)視、斜視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙后始被查出。手術(shù)探查是確診的惟一方法。
(2)肌肉內(nèi)出血：
眼外肌內(nèi)出血可發(fā)生于眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷，出血來源于眶內(nèi)血管破裂或肌肉內(nèi)血管的破裂。由于肌肉內(nèi)出血，使眼外肌浸滿血液變得腫脹，失去收縮功能而呈現(xiàn)不同程度的弛緩。出血可在肌腹內(nèi)，也可在肌腱內(nèi)，如上斜肌腱內(nèi)出血?jiǎng)t表現(xiàn)為間歇性Brown上斜肌鞘綜合征和牽拉試驗(yàn)陽性。臨床上區(qū)分神經(jīng)源性麻痹和肌肉內(nèi)出血比較困難，常在手術(shù)探查中才能鑒別。
(3)眼外肌陷入與嵌頓：
稱為限制性斜視。引起眼外肌或周圍軟組織嵌頓或陷入的常見原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口，甚至進(jìn)入上頜竇內(nèi)，導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)不能;眶內(nèi)壁骨折使內(nèi)直肌嵌入，導(dǎo)致眼球內(nèi)轉(zhuǎn)不能和外轉(zhuǎn)受限，且企圖外轉(zhuǎn)時(shí)眼球退縮并瞼裂縮小，稱之為假性Duane綜合征;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，導(dǎo)致眼球下轉(zhuǎn)障礙。傷后多數(shù)患者立即出現(xiàn)復(fù)視，但也有在眼瞼水腫消失后才發(fā)現(xiàn)。大的骨折除多條眼外肌及周圍軟組織嵌入外，常伴有眼球內(nèi)陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內(nèi)出血。小的骨折或線狀骨折可因眶內(nèi)出血、水腫對(duì)眼外肌壓迫、限制眼球運(yùn)動(dòng)，常在傷后3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)?？筛鶕?jù)X射線拍片和CT掃描發(fā)現(xiàn)骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗(yàn)陽性等而確診。
(4)眼球移位：
眼眶外傷可使眼球在眶內(nèi)向前后移位，文獻(xiàn)中常有外傷性眼球脫臼的報(bào)道，這種眼球脫位多由于幾條眼外肌的斷裂或眶內(nèi)軟組織脫出所致;外傷性眼球內(nèi)陷則多為嚴(yán)重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個(gè)方面的原因，一是眶內(nèi)出血和水腫;二是外傷致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。眼球向某一方移位，多為某一組眼外肌被機(jī)械性限制所致，也表現(xiàn)有眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。由于眼眶容積或支持組織改變?cè)斐傻膬裳畚恢貌粚?duì)稱，而不是眼肌和神經(jīng)損傷所引起的，臨床上稱之為相對(duì)性眼肌麻痹。
(5)滑車部損傷：
臨床上因滑車部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見，原因是由于有眶上緣的保護(hù)所致。但也可見于眶內(nèi)上部受到尖形物(如車把、棍棒)戳傷或柜角桌邊碰傷等而引起的滑車部損傷。文獻(xiàn)中有報(bào)道醫(yī)源性滑車損傷的病例，如行上瞼內(nèi)側(cè)部囊腫摘除，額竇、篩竇手術(shù)等?；嚀p傷主要為脫離或移位。
(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成：
眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經(jīng)，而且，傷后眶內(nèi)組織包括眼外肌還可發(fā)生瘢痕性收縮與粘連，使眼球運(yùn)動(dòng)障礙。粘連可發(fā)生于不同位置，如肌腹或肌腱與眼球之間，肌肉或其鞘膜與其上的結(jié)膜之間;鞏膜或肌間組織與結(jié)膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌、鞘膜、肌間組織和結(jié)膜等形成的一團(tuán)融合物。此種粘連可見于醫(yī)源性損傷，如眶腫瘤摘除術(shù)、眶減壓術(shù)，眼外肌手術(shù)等操作不細(xì)致引起。鑒別粘連的最簡單方法是牽拉試驗(yàn)。
2.眼外肌的支配神經(jīng)的損傷
(1)周圍性損傷：
又稱末梢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷或神經(jīng)干損傷。眼眶或頭部的外傷，可使一條或幾條眼肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遭受直接或間接損傷。在眶部損傷，如顴骨被外力推向眶內(nèi)，常損傷支配外直肌的展神經(jīng);眶頂骨折，可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動(dòng)眼神經(jīng);眶內(nèi)側(cè)壁或眶底骨折，有可能損傷支配內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌的動(dòng)眼神經(jīng)和支配上斜肌的滑車神經(jīng)。特別是眶骨骨折侵及眶上裂時(shí)，可損傷通過眶上裂的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支和上眼靜脈，引起眶上裂綜合征，如果再累及視神經(jīng)管，可損傷視神經(jīng)，引起眶尖綜合征。顱骨骨折或腦實(shí)質(zhì)損傷移位，可致眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)于穿過骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷。此外，在嬰兒出生時(shí)因產(chǎn)鉗、骨盆狹窄、產(chǎn)程過長等也可傷及腦神經(jīng)引起嬰兒眼外肌麻痹，這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個(gè)原因。
在支配眼外肌的末梢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷中，以展神經(jīng)最多，約占半數(shù)，其次是動(dòng)眼神經(jīng)，再次為滑車神經(jīng)。
①展神經(jīng)麻痹：由于展神經(jīng)在顱內(nèi)接近顳骨巖部尖端，經(jīng)眶上裂進(jìn)入眶內(nèi)，然后在外直肌下方稍向前行，終止于該肌。因此當(dāng)顱底骨折和眶上裂或眶外側(cè)壁損傷和骨折時(shí)以及產(chǎn)鉗傷等，展神經(jīng)常遭損傷。在外傷性顱內(nèi)壓增高時(shí)，也可發(fā)生展神經(jīng)麻痹，常為單側(cè)。其機(jī)制是當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可使展神經(jīng)被壓在小腦下前動(dòng)脈上，或腦干向枕骨大孔下移，牽拉展神經(jīng)，使其受顳骨巖部尖端的壓迫而發(fā)生麻痹。展神經(jīng)完全麻痹時(shí)，眼球呈明顯的內(nèi)斜狀態(tài)，不能外轉(zhuǎn)，有水平同側(cè)復(fù)視，向患眼側(cè)注視時(shí)，復(fù)像間距增大，代償頭位為面向患側(cè)偏轉(zhuǎn)。
?、诨嚿窠?jīng)麻痹：頭部外傷是滑車神經(jīng)損傷的常見原因，表現(xiàn)為上斜肌麻痹，眼位偏斜主要為外旋斜和上斜及少許內(nèi)斜。眼球運(yùn)動(dòng)為眼下轉(zhuǎn)功能不足。患者自覺垂直同側(cè)復(fù)視。為避免復(fù)視，患者頭部向健側(cè)傾斜，面向健側(cè)回轉(zhuǎn)，下頜內(nèi)收，以保持雙眼單視。Bielschowsky歪頭試驗(yàn)陽性是鑒別上直肌麻痹的主要方法。
?、蹌?dòng)眼神經(jīng)麻痹：動(dòng)眼神經(jīng)支配提上瞼肌、內(nèi)直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹時(shí)則表現(xiàn)為上瞼下垂及所支配的眼內(nèi)、外肌麻痹。因滑車神經(jīng)、展神經(jīng)正常，眼球呈外下斜和內(nèi)旋斜及瞳孔散大。不完全麻痹時(shí)，眼內(nèi)肌常不同程度受累。而動(dòng)眼神經(jīng)所支配的肌肉的單條肌肉麻痹則較少見。
(2)核性損傷：
支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核，位于中腦上、下丘，第三腦室和第四腦室周圍，與大腦導(dǎo)水管相鄰，因此當(dāng)頭部外傷時(shí)，外部打擊的力量引起第三腦室內(nèi)液體的流動(dòng)，使大腦導(dǎo)水管前端周圍壓力增大，造成神經(jīng)核水腫或斑狀出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ腦神經(jīng)核，因其在中腦被蓋灰質(zhì)內(nèi)，分布較廣。而且互相緊鄰，損害時(shí)常表現(xiàn)為雙側(cè)性和不完全性眼外肌麻痹，眼內(nèi)肌一般不受累。如果是單側(cè)的和完全的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，則不是核性?；嚿窠?jīng)核損傷多為雙側(cè)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性斜視。展神經(jīng)核性損傷常伴有面神經(jīng)傳出纖維受累，臨床上，不僅表現(xiàn)為外直肌麻痹，而且有周圍性面癱。
(3)核上性損傷：
多為大腦皮質(zhì)及進(jìn)入動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)核的傳導(dǎo)路損傷。臨床上主要表現(xiàn)為兩眼雙側(cè)同向運(yùn)動(dòng)障礙，而不是某一條眼外肌的運(yùn)動(dòng)障礙。其與核性或核下性損害的不同在于無復(fù)視癥狀。
二、診斷
對(duì)外傷性眼外肌麻痹的定位診斷比較困難，原因是傷情比較復(fù)雜，常合并其他類型的外傷，尤其是兩條或多條肌肉麻痹時(shí)就更難定位。崔國義1989年報(bào)道43例外傷性眼外肌麻痹的診斷與手術(shù)體會(huì)，并參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，就診斷與鑒別診斷問題總結(jié)如下：
1.詳細(xì)了解傷情
包括頭顱、眼眶X線片或CT掃描，腦電圖檢查，眼肌麻痹非手術(shù)治療恢復(fù)情況等。
2.細(xì)致檢查眼部情況
包括視力、眼底、視野、復(fù)視檢查、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、等。眼外肌外傷后引起復(fù)視、斜視和代償頭位，應(yīng)首先查清是一條還是多條肌肉受累，對(duì)垂直性斜視更為重要。通過上述方法查出麻痹肌、判斷復(fù)視由哪幾條肌肉損傷引起。
3.繼發(fā)性偏斜
有些輕度的眼外肌麻痹可表現(xiàn)為繼發(fā)性偏斜大于原發(fā)性偏斜。陳舊性麻痹性斜視有肌肉攣縮時(shí)，則有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有時(shí)在鑒別兩個(gè)垂直肌肉何者為麻痹肌，也常有困難，需作Hess屏檢查，或Bielschowsky歪頭試驗(yàn)、Parks三步法檢查才能鑒別。
4.眼外肌外傷后的追蹤觀察
對(duì)明顯的銳器傷、受傷部位明確者，?？勺龀雠袛?，但對(duì)眼外肌損傷后，眼瞼水腫，不能睜眼的患者待水腫消失后才能進(jìn)行檢查。在治療與追蹤觀察中需要判斷病情究竟在好轉(zhuǎn)還是繼續(xù)進(jìn)展，常用的方法為Hess屏檢查以及三棱鏡遮蓋法和同視機(jī)檢查等。
