天皰瘡癥狀診斷
一、癥狀
基本病理變化為表皮棘細(xì)胞的棘刺松解，形成表皮內(nèi)裂隙和大皰。皰液中有棘刺松解細(xì)胞，這種細(xì)胞胞體大，呈球形，胞核大而深染，胞漿均勻嗜堿性。
不同型棘刺松解的部位不同。尋常性天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在基底層上方，因此水皰在基底層上。增殖性天皰瘡的棘刺松解部位與尋常性相同，但有明顯的棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，并有嗜酸性粒細(xì)胞組成的表皮內(nèi)膿腫。落葉性、紅斑性天皰瘡的棘刺松解部位在顆粒層或棘層上部，形成的皰最為淺表。瘤疹樣天皰瘡的棘刺松解發(fā)生在棘層中部，皰內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞。
主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損的組織病理及免疫熒光檢查。
1.臨床表現(xiàn)各型天皰瘡的基本損害均為松弛性薄壁大皰及糜爛面，且不易愈合，棘刺松解征陽(yáng)性。尋常性天皰瘡常先有口腔粘膜損害。
2.組織病理取新出水皰作組織病理檢查均示棘刺松解所致的表皮內(nèi)皰。
3.免疫熒光取水皰周圍皮膚作直接免疫熒光檢查，示表皮棘細(xì)胞間熒光，系IgG和(或)C3沉積所致。取病情活動(dòng)患者血清作間接免疫熒光檢查，可檢出天皰瘡抗體。
天皰瘡主要分為尋常性天皰瘡、增殖性天皰瘡、落葉性天皰瘡和紅斑性天皰瘡。
1.尋常性天皰瘡(remphigus vulgaris)
(1)皮膚損害：本病癥狀常以疼痛為主，罕見(jiàn)瘙癢，原發(fā)性損害為松弛性水皰，可發(fā)生于全身任何部位皮膚表面，通常發(fā)生于外觀正常的皮膚表面，亦可發(fā)生于紅斑性皮膚上。新發(fā)水皰通常是松弛性或在很短時(shí)間內(nèi)變?yōu)樗沙谛裕允种笇捿p輕加以推壓，可使皰壁擴(kuò)展，水皰加大，稍用力推擦或搔刮外觀正常的皮膚，亦可使表皮細(xì)胞松解而致表皮脫落或于搓后不久在搓處發(fā)生表皮內(nèi)水皰，此現(xiàn)象叫棘層松解癥或尼氏征(Nikolsky’s sign)。水皰以頭面、頸、胸背、腋下、腹股溝等處比較多見(jiàn)。皮損可局限于一處至數(shù)處達(dá)數(shù)月之久;亦可在數(shù)周內(nèi)泛發(fā)全身，皮損消退后常留下棕色色素沉著和粟丘疹，偶見(jiàn)色素脫失。
(2)黏膜損害：在大部分病人中，疼痛性黏膜糜爛是尋常性天皰瘡的典型性臨床表現(xiàn)，也可能是皮損出現(xiàn)前約5個(gè)月左右的唯一癥狀。最常見(jiàn)的黏膜損害部位是口腔。頰黏膜是最常見(jiàn)的受累部位。咽、喉及食管黏膜亦可受累，這些部位受累可能導(dǎo)致病人攝食、咀嚼及吞咽困難。其他受累部位包括眼結(jié)膜、肛門、耳道、陰唇、陰道、子宮頸、龜頭等處黏膜。
2.增殖性天皰瘡(pemphigus vegetans) 少見(jiàn)，為尋常性天皰瘡的一個(gè)異型。
(1)其特點(diǎn)為糜爛面上出現(xiàn)蕈樣及乳頭瘤樣增殖，周圍繞有炎性紅暈，表面覆有厚痂，有臭味，周圍有新鮮水皰。
(2)好發(fā)于腋窩、腹股溝、肛門、外陰、乳房下、臍窩等皺褶部位。
(3)本病分為兩型，重型(neumann型)及良性過(guò)程的輕型(Hallopeau)。盡管后者與增殖性皮炎有許多相似之處，但免疫熒光顯示，增殖型天皰瘡兩型均有細(xì)胞表面IgG沉著。
(4)病程慢性，自覺(jué)癥狀輕微，疾病過(guò)程中可長(zhǎng)期緩解。
3.落葉性天皰瘡(pemphigus foliaceas)
(1)其特征性的臨床損害為在紅斑性基底上的鱗屑性、結(jié)痂性糜爛面。
(2)原發(fā)性損害為紅斑性基底面，可出現(xiàn)為水皰，皰壁薄，易于破裂，形成淺在性糜爛面，以后水皰較少發(fā)生。
(3)在早期或限局性損害，皮損多分布于顏面，頭皮和上背部等皮脂溢部位。損害日漸擴(kuò)大，自覺(jué)燒灼、疼痛及瘙癢。
(4)口腔黏膜很少受累，尼氏征陽(yáng)性。
4.紅斑性天皰瘡(pemphigus erythematosus) 又稱辛耐爾阿塞爾綜合征(Senear-ushel syndrome)，
二、可轉(zhuǎn)變?yōu)槁淙~性天皰瘡，有人認(rèn)為是落葉性天皰瘡限局型和良性型。
皮損主要位于頭皮、顏面、胸背等皮膚脂溢部位。一般無(wú)黏膜損害，紅斑性天皰瘡皮損局限，持續(xù)數(shù)年，其特征性存于其免疫病理等方面，紅斑性天皰瘡患者血清有抗核抗體，基底膜帶亦可見(jiàn)IgG和C3沉積。
1.診斷要點(diǎn)主要為皮膚上有松弛性水皰，
尼氏征陽(yáng)性，常伴有黏膜損害，Tzanck細(xì)胞涂片可見(jiàn)天皰瘡細(xì)胞，組織病理有特征性改變，直接免疫熒光對(duì)水皰周圍外觀正常皮膚冷凍切片染色，表皮細(xì)胞間有網(wǎng)狀熒光的存在。間接免疫熒光患者血清中可查到抗表皮細(xì)胞表面物質(zhì)的自身抗體。
2.中醫(yī)病機(jī)和辨證
(1)內(nèi)因心火，脾濕蘊(yùn)蒸，復(fù)感風(fēng)熱暑濕之邪，致使火邪犯肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā);亦可因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久化燥，耗氣灼津，致使氣陰兩傷。
(2)中醫(yī)辨證分型：
?、俣緹釤胧⑿停?/p>
主證：發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展或新皰泛發(fā)，糜爛面鮮紅或上覆膿液，伴身熱口渴，大便干燥，小便黃。舌質(zhì)紅絳、苔黃或少苔，脈弦滑或數(shù)。
辨證：毒熱熾盛，濕邪蘊(yùn)膚。
?、谛幕鹌裥停?/p>
主證：口舌糜爛，或有紅斑及水皰。伴心煩口渴，身重體倦，小便短赤。舌質(zhì)紅、苔白，脈滑數(shù)。
辨證：心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)。
?、蹪駸嵫粜停?/p>
主證：糜爛面大，滲出多或濕痂成片。伴口渴不欲飲或脘腹脹滿。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。
辨證：濕熱熏蒸，發(fā)于肌膚。
?、芷⑻摑袷⑿停?/p>
主證：發(fā)病較緩，紅斑不明顯，水皰較少或結(jié)痂較厚。伴倦怠乏力或腹脹便溏。舌質(zhì)淡、苔白，脈緩。
辨證：脾虛濕盛，蘊(yùn)于肌膚。
?、輾怅巸蓚停?/p>
主證：病程日久，已無(wú)水皰及糜爛，可有少量結(jié)痂。伴口干咽燥。氣短懶言，舌質(zhì)淡紅、少苔或見(jiàn)剝苔，脈沉細(xì)。
辨證：氣陰兩傷，余熱未盡。
3.幾種特殊類型的天皰瘡
近年來(lái)組織病理、免疫病理及電鏡的研究表明某些天皰瘡臨床表現(xiàn)不典型，以至于在早期臨床醫(yī)生未考慮到天皰瘡的診斷。這些天皰瘡包括：
(1)皰疹樣天皰瘡(pemphigus herpetiformis)：Flioden和Gentele1955年就提出此病名，1975年Jabonska等亦證實(shí)這一疾病的存在，同樣的病名有棘刺松解性皰疹樣皮炎。本病臨床表現(xiàn)類似皰疹樣皮炎，伴有紅斑的多形性丘皰疹損害，呈皰疹樣排列，患者自述瘙癢劇烈，甚至有灼痛感，皮損常見(jiàn)于胸、背、腹、臀及四肢等處。反復(fù)組織病理學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)淺表的棘層松解性水皰和嗜酸性海綿形成，直接免疫熒光見(jiàn)表皮細(xì)胞間隙的抗表皮細(xì)胞間質(zhì)的天皰瘡抗體，間接免疫熒光循環(huán)天皰瘡抗體陽(yáng)性率低。本病為慢性復(fù)發(fā)性經(jīng)過(guò)，對(duì)皮質(zhì)類固醇激素敏感，某些病例對(duì)氨苯砜(DDS)治療反應(yīng)較好。
(2)類似環(huán)形紅斑的天皰瘡(pemphigus reesmbling erythema annulare)：皮損非常類似環(huán)形紅斑，極少有大小水皰發(fā)生于環(huán)狀或花環(huán)狀紅斑基礎(chǔ)上。組織病理學(xué)改變?yōu)闇\表棘層松解的天皰瘡典型組織病理改變，直接和間接免疫熒光具有尋常性天皰瘡的特征，治療用氨苯砜(DDS)和中等劑量皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合治療有較好的效果。
(3)類似間擦疹的天皰瘡(pemphigus resembling intertirtigo)：在高齡人群，天皰瘡偶見(jiàn)類似慢性間擦疹。糜爛原發(fā)于腹股溝、乳房下和腋窩區(qū)域，白念珠菌培養(yǎng)陰性，抗真菌治療亦無(wú)效，診斷須依據(jù)活檢組織病理學(xué)檢查，類似落葉性天皰瘡。家族性良性慢性天皰瘡應(yīng)予以排除。直接免疫熒光檢查可見(jiàn)表皮細(xì)胞間天皰瘡抗體的存在。間接免疫熒光有低滴度的抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)IgG抗體。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，可見(jiàn)到典型的天皰瘡損害。治療用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用效果較好。
(4)天皰瘡合并大皰性類天皰瘡(coexistence of pemphigus and bullous pemphigoid)：這種病例常罕見(jiàn)，此類患者組織病理學(xué)為棘層松解性水皰，免疫學(xué)上可見(jiàn)循環(huán)中(IIF)和組織結(jié)合(DIF)的抗表皮細(xì)胞天皰瘡抗體和抗基底膜帶類天皰瘡抗體。
(5)副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus)：是在臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)和免疫病理可完全區(qū)別于其他類型天皰瘡的獨(dú)立疾病。其特征性臨床表現(xiàn)為口腔和眼結(jié)膜的糜爛伴有紅斑性水皰性皮膚損害。患者有潛在腫瘤通常為淋巴樣組織。黏膜糜爛是副腫瘤性天皰瘡的最明顯特征?？诖健⒖谇火つぁ⒔Y(jié)膜是最常受累的黏膜部位。此類患者的皮膚損害呈多形性，病人常在軀干部位出現(xiàn)紅斑而后繼發(fā)水皰和糜爛，類似限局性中毒性表皮壞死松解癥。而肢端部位可形成類似多形紅斑的損害。除了復(fù)層鱗狀層上皮外，肺和胃腸道組織亦可受累。這種潛在的皮膚腫瘤在時(shí)間上早于皮膚和黏膜損害的發(fā)生，而在檢查皮膚疾病時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)其存在。這些腫瘤包括白血病、淋巴瘤、胸腺瘤和良性淋巴樣瘤。組織病理學(xué)上表現(xiàn)為尋常性天皰瘡和多形紅斑樣組織學(xué)改變的獨(dú)特結(jié)合。既有典型基層上的棘層松解，又有基底細(xì)胞的空皰形成，角化不良的角質(zhì)形成細(xì)胞分散于整個(gè)表皮伴有淋巴細(xì)胞凝集現(xiàn)象。本病的預(yù)后不好，對(duì)多種治療抵抗而死于腫瘤或疾病本身。如為良性腫瘤并能被切除，則患者病情可得到緩解。
