十二指腸損傷癥狀：
因損傷的部位各程度以及有否復(fù)合傷等的不同，其臨床表現(xiàn)有差異。
腹腔內(nèi)十二指腸破裂，臨床表現(xiàn)明顯。主要是突發(fā)的劇烈腹痛，以右側(cè)為重，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，隨著腹腔滲液的增加及腹膜炎的加重，出現(xiàn)腹脹和停止排氣。上腹部壓痛及腹肌緊張，腸鳴音消失，肝濁音界下移。
十二指腸壁間血腫，臨床表現(xiàn)早期一般較輕，以上腹部疼痛與壓痛為主，隨后可能出現(xiàn)梗阻癥狀，反復(fù)發(fā)生膽汁性嘔吐為主，隨嘔吐的加重可能出現(xiàn)水電解質(zhì)與酸堿平衡的失調(diào)。若因外傷后巨大血腫壓迫十二指腸第2、3段，可發(fā)生十二指腸廣泛壞死、穿孔。
腹膜外十二指腸破裂，常發(fā)生在上腹部嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷之后?？赡軙簳r(shí)失去意識(shí)，但數(shù)分鐘后即恢復(fù)，并無特殊不適，甚至可以繼續(xù)行動(dòng)和工作。經(jīng)過一段時(shí)間逐漸感覺到持續(xù)性腹痛，并可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐漸加重。由于腹膜后睪丸神經(jīng)與伴隨精索動(dòng)脈的交感神經(jīng)受到腸內(nèi)流出物的刺激，偶可發(fā)生睪丸痛和陰莖勃起的癥狀。體查時(shí)右上腹或背部有壓痛，并可見皮下氣腫。早期輕度腹脹，腹肌緊張不顯著，腸鳴音減弱或消失。體溫、脈搏、呼吸在初期無大變化。但隨病程的進(jìn)展，上述的臨床表現(xiàn)逐漸增強(qiáng)或明顯，甚至壓痛可能延至右腎區(qū)、右腰大肌內(nèi)緣，右腹叩擊濁音逐漸擴(kuò)大。 二、診斷：
對(duì)于十二指腸的損傷，尤其是腹膜后損傷的診斷較困難，容易發(fā)生誤診與漏診。診斷十二指腸的損傷，不僅要求明確是否損傷及其損傷的部位，而且還需要判斷損傷的嚴(yán)重程度和是否合并其他臟器損傷。這對(duì)患者的治療與手術(shù)方法的選擇有極大意義。
1.術(shù)前診斷
(1)十二指腸腹腔內(nèi)破裂：
腹部外傷后，若系十二指腸腹腔內(nèi)破裂，則膽汁、胰液、十二指腸液等大量流入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜炎表現(xiàn)，甚至脂肪壞死。則出現(xiàn)腹膜炎刺激征象和全身感染征象，因而診斷較容易。但應(yīng)注意，部分病人在早期劇烈腹痛之后，可一度出現(xiàn)癥狀減輕，甚至腹痛消失，被稱為“中間緩解期”，其可能的理由是：穿孔的腸壁肌肉收縮，腸黏膜脫出阻止腸內(nèi)容物繼續(xù)外溢，如果流入腹腔內(nèi)的腸內(nèi)容物被腹膜滲出液中和、稀釋，導(dǎo)致腹膜刺激減輕。但隨著病情的發(fā)展，細(xì)菌性腹膜炎的逐漸形成，腹痛又進(jìn)行性加劇，全身中毒癥狀日趨明顯。
(2)十二指腸腹膜外破裂：
凡有上腹部外傷史，緩慢出現(xiàn)右上腹痛，尤其是背部疼痛并有嘔吐，而腹膜刺激征并不明顯時(shí)，應(yīng)考慮到腹膜后器官的損傷。如嘔吐物含血，無腎臟損傷的臨床表現(xiàn)(血尿、腎區(qū)叩擊痛等)，則可能為十二指腸腹膜后破裂、若發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、臨床診斷的證據(jù)更為明確。有時(shí)X線腹部照片顯示腹膜后組織積氣，清晰顯示出腎臟輪廓，或沿脊椎旁至膈內(nèi)側(cè)端有較透明區(qū)，腰大肌陰影模糊不清。如發(fā)現(xiàn)這些X線征則診斷基本可確定，但陰性結(jié)果不能排除十二指腸腹膜外部分破裂。鋇餐檢查在診斷十二指腸破裂時(shí)一般不予采用，必要時(shí)可采用口服碘劑造影。
(3)十二指腸壁間血腫：
是一種特殊類型的損傷，診斷較困難。其主要征象是受傷后上腹部隱痛不適、惡心，隨血腫的增大壓迫，可能出現(xiàn)高位腸梗阻或膽管、胰管梗阻等，右上腹可能捫及包塊。鋇餐可發(fā)現(xiàn)較為特異的“螺旋簧征”，B超、CT掃描等影像學(xué)檢查可幫助診斷。
穿透性腹外傷致十二指腸破裂常需要開腹探查后方能明確診斷，皮執(zhí)民等近10多年來收集十二指腸外傷16例，經(jīng)B超、CT或剖腹探查證實(shí)，其中十二指腸腹腔內(nèi)破裂3例(18.75%)，腹膜外破裂8例(50%)，十二指腸壁間血腫2例(12.5%)。穿透性外傷所致十二指腸破裂3例(18.75%)，這3例均經(jīng)剖腹探查，術(shù)中才明確為十二指腸穿透性損傷所致破裂。
總之，十二指腸損傷類型不同，其臨床表現(xiàn)迥然不同。存在合并傷包括腹內(nèi)臟器及腹部以外臟器損傷時(shí)，常掩蓋十二指腸損傷征象，因而造成臨床診斷困難。歸納下列征象和檢查有助于十二指腸損傷的診斷：①腹部穿透性損傷，從傷口流出膽汁樣物;閉合性損傷于頸部、腋下、上胸部、背部及直腸指診捫及捻發(fā)音和皮下氣腫。②腹外傷后，腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化或伴血、尿液淀粉酶升高者。③腹部平片于腹膜后、膈肌角、右腎周、腰椎前或膽道內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣體;腰大肌陰影模糊，但腎臟輪廓清晰。④經(jīng)胃管注氣試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹腔或腹膜后氣體或行胃腸水溶液造影檢查，從十二指腸腔外溢出。⑤B超、CT掃描等影像檢查或腹腔鏡的應(yīng)用，可進(jìn)一步協(xié)助診斷。
2.剖腹探查術(shù)中診斷
對(duì)疑有十二指腸損傷的病人，因診斷不清，而有剖腹探查指征時(shí)，可施行剖腹探查術(shù)，明確診斷。同時(shí)可根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)予以處理。剖腹探查術(shù)在十二指腸損傷的診斷和治療中，具有重要診斷與治療作用。
十二指腸損傷術(shù)前臨床表現(xiàn)不典型，容易發(fā)生誤診與漏診，而剖腹探查術(shù)中同樣也可發(fā)生漏診，皮執(zhí)民等曾遇到2例十二指腸損傷患者，其中1例在院外行剖腹探查時(shí)，未打開后腹膜探查，故遺漏了十二指腸損傷之診斷;另1例院外手術(shù)時(shí)雖探查了十二指腸，僅發(fā)現(xiàn)了前壁之損傷進(jìn)行了修補(bǔ)，而遺漏了后內(nèi)側(cè)壁的破裂處。2例患者轉(zhuǎn)至中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院后，均經(jīng)再次手術(shù)剖腹探查明確診斷。因此在探查中發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮十二指腸損傷：
?、俑鼓ず笥心懼旧蛑緣乃阑虬槟戆l(fā)音;
?、跈M結(jié)腸系膜根部、結(jié)腸肝曲、十二指腸后有血腫;
?、?a >腹膜后血腫伴膽管和胰管損傷;
?、苄g(shù)中胰管造影，發(fā)現(xiàn)胰管損傷，特別是伴胰腺內(nèi)膽管損傷;
?、莅橛夷I、肝、下腔靜脈損傷者。
更需指出，術(shù)中對(duì)十二指腸各部應(yīng)作全面細(xì)致的檢查。諸如：切開十二指腸側(cè)腹膜探查降部和胰頭部;游離結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸系膜檢查橫部;或經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)無血管部位分別檢查橫部、升部;游離屈氏韌帶檢查升部等。在探查中發(fā)現(xiàn)的任何可疑損傷跡象，如腸壁上的凝血塊或血腫等都要檢查清楚，切忌遺漏較小的損傷和合并多臟器損傷。
3.十二指腸損傷程度的判斷
嚴(yán)重或復(fù)雜性十二指腸損傷是指：
?、偈改c降部損傷破口周徑>75%，鄰近或已傷及乳頭部，十二指腸血供喪失;
?、谇虿?、橫部、升部損傷破口周徑50%～100%;
?、凼中g(shù)處理延遲>24h，組織水腫、炎癥明顯;
④合并腹內(nèi)臟器損傷：如胰腺損傷、膽總管下段損傷、大血管損傷、腎臟損傷、合并嚴(yán)重顱腦損傷等。
另外尚應(yīng)該提出在施行結(jié)腸、膽囊、膽道、右腎等腹腔內(nèi)臟器手術(shù)時(shí)，因腫瘤常侵犯十二指腸，所以在剝離腫瘤時(shí)容易損傷十二指腸，若術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)，則可針對(duì)損傷情況給予合理的處理。若術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。皮執(zhí)民等收集了因腹部各種臟器惡性腫瘤而手術(shù)的多名病例，發(fā)現(xiàn)42例侵犯了十二指腸，其中25例施行了原發(fā)腫瘤與受侵犯的十二指腸腫瘤一并切除的根治性手術(shù)，13例施行了原發(fā)癌的姑息性切除，僅將原發(fā)癌從十二指腸壁上剝下后切除(因患者情況較差，無法施行上述手術(shù));4例在剝離原發(fā)腫瘤時(shí)不慎損傷了十二指腸，其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)了十二指腸破裂手術(shù)野有膽汁污染，故即時(shí)采用相應(yīng)的處理措施，獲得了好的效果。但另1例系院外手術(shù)時(shí)未能即時(shí)發(fā)現(xiàn)而關(guān)腹，術(shù)后第二天病情惡化而轉(zhuǎn)入中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院，經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)系十二指腸在腫瘤侵犯的部位破裂穿孔，而施行腫瘤病灶清除后的十二指腸-空腸Roux-Y側(cè)側(cè)吻合。
十二指腸損傷無論手術(shù)探查或術(shù)前都可出現(xiàn)漏診，術(shù)前漏診有報(bào)道高達(dá)60%～80%，因而應(yīng)引起臨床醫(yī)師特別重視。
