妊娠糖尿病一般治療
(1)孕前應(yīng)予系列有計劃的教育與指導(dǎo)：有專業(yè)的產(chǎn)科咨詢醫(yī)師針對每個患者的具體情況，對患者能否妊娠及妊娠前后的處理進行詳細的指導(dǎo)(包括有關(guān)生育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、子代糖尿病的發(fā)生率、先天性畸形兒發(fā)生率、巨大兒及存在的血管并發(fā)癥對妊娠的不良影響等問題)，使患者充分了解到孕前至孕后整個圍生期如何控制血糖及控制血糖對減少各類圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率的重要性，并及時解除糖尿病婦女易出現(xiàn)的各種憂慮，同時全面評價有無血管并發(fā)癥，權(quán)衡對母兒影響和制定相應(yīng)防治措施。
(2)糖尿病患者血糖、尿糖控制滿意、全身情況允許：可于計劃受孕前3個月停服口服避孕藥，以工具避孕代之，其中以避孕套較佳。糖尿病已控制并維持良好者才可終止避孕，并開始測定基礎(chǔ)體溫，以正確了解受孕日期。
(3)積極控制并維持血糖代謝達到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖與自然流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生密切相關(guān)。為確保受孕前及早孕期問血糖正常，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。指導(dǎo)糖尿病婦女正確掌握自我血糖測定監(jiān)護與處理糖尿病的知識與技術(shù)，并根據(jù)當時情況調(diào)整控制飲食，胰島素應(yīng)用及注射的正確性和了解低血糖的先兆癥狀及其防治措施。
(4)受孕后應(yīng)做到：繼續(xù)控制與維持血糖達到或接近正常水平;鑒于孕后胎盤分泌對抗胰島素的各激素量隨孕周的進展而增加以及胰島素敏感度下降，故根據(jù)不同孕期血糖監(jiān)護的結(jié)果，及時調(diào)整飲食計劃和胰島素的用量;謹慎使用一些對糖代謝有不利影響的藥物，如噻嗪類、β腎上腺素能制劑及類固醇等。
(5)口服降糖藥：如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(優(yōu)降糖)、苯乙雙胍(降糖靈)等均能通過胎盤，導(dǎo)致胎兒低血糖，且文獻中有不少關(guān)于降糖藥可能致畸的報道，有些藥物穿過胎盤達胎兒與胎兒體內(nèi)膽紅素爭奪蛋白結(jié)合，使膽紅素游離造成新生兒黃疸，同時雙胍類降糖藥具有導(dǎo)致胎兒乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖藥，應(yīng)于懷孕前停藥，改用胰島素控制血糖。
妊娠合并糖尿病的孕期處理，研究表明，如果能在妊娠早期給予積極的治療，血糖水平控制在正常水平達3個月以上，其尿路感染、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)率均明顯低于未控制組，且死胎、死亡率明顯下降。
胰島素治療：2型糖尿病孕婦采用飲食控制后，空腹血糖仍>5.5mmol/L，餐后2h血糖>6.6mmol/L時應(yīng)加用胰島素治療。胰島素的劑量和類型的應(yīng)用因體重和妊娠前后而異。肥胖孕婦較非肥胖孕婦胰島素抵抗增加，故胰島素需要量較非肥胖者多;孕期用量較孕前增加0.5～3倍。
胰島素制劑選擇及使用原則：①胰島素急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥、急性感染、大手術(shù)前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射(同時進宵夜)以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖(黎明現(xiàn)象)較好控制。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長(中)效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內(nèi)，應(yīng)先抽取RI，然后PZI。④如病情嚴重伴循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯(lián)合治療。
當單純控制飲食和運動效果不理想時，應(yīng)采用胰島素治療。
采用飲食控制后，空腹血糖仍>5.5mmol/L，餐后2h血糖>6.6mmol/L時應(yīng)加用胰島素治療。血糖8.3~13.8mmol/L者每次試給4~10單位正規(guī)胰島素，血糖在13.8mmol/L以上者，每次可用10~20單位正規(guī)胰島素，餐前半小時皮下注射，每日3~4次，以后視餐前尿糖情況增減胰島素劑量，每(+)增加4單位，陰性減少4單位，使血糖控制在6.11~7.77mmol/L水平，尿糖在(±)~(+)或24h尿糖<10g，剖宮產(chǎn)前血糖<7.8mmol/L時需停用胰島素，血糖≥7.8mmol/L者可用原劑量的1/2，分娩后應(yīng)減至產(chǎn)前的1/2或2/3，術(shù)后補液每4~6g葡萄糖用1單位胰島素對抗，并根據(jù)尿糖、酮體及血糖調(diào)整劑量。酮癥酸中毒首次胰島素劑量為0.1單位/(kg·h)靜脈滴注至血pH>7.34，尿醋酮(-)，治療2h無好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時調(diào)整劑量。
產(chǎn)程中胰島素用法：
1)乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液靜脈點滴，每8h滴入1000ml，或以100ml/h速度點滴并根據(jù)血糖水平加入胰島素0.5～2.5U/h，控制血糖及加強糖的利用。
2)水平<4.44mmol/L(<80mg/dl)，不用胰島素;血糖水平在4.44～5.56mmol/L(80～100mg/dl)時，胰島素為0.5U/h(相當1U∶10g);血糖水平在5.61～7.78mmol/L(101～140mg/dl)，胰島素1.0U/h(1U∶5g);血糖水平7.8～10mmol/L(141～180mg/dl)，胰島素1.5U/h(1U∶3.3g);血糖10.06～12.22mmol/L(181～220mg/dl)，胰島素2.0U/h(1.0U∶2.5g);血糖>12.22(220mg/dl)，胰島素2.5U/h(1.0U∶2g)。這樣有利于維持產(chǎn)程中血糖水平。
3)學(xué)者Carron認為1型糖尿病孕婦在產(chǎn)程中血糖不超過8mmol/L時，就會避免發(fā)生新生兒低血糖，血糖在4～7mmol/L時較為理想。2002年，Taylor等的研究同樣說明，新生兒出生后的低血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關(guān)。
一般處理：為使分娩順利的進行，首先需要取得患者及其家屬的密切配合，教育孕婦從思想上對糖尿病孕婦的生產(chǎn)有正確認識，作到既能認真對待，又不驚慌失措，密切與醫(yī)務(wù)人員配合;而醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)時處理要特別注意孕婦：
?、傩菹ⅰ㈡?zhèn)靜，適當飲食。
?、趪烂苡^察血糖、尿糖及尿酮體的變化。
③時注意調(diào)整胰島素用量。
④強胎兒監(jiān)護。
?、菝淦诘囊葝u素用藥原則。
妊娠糖尿病辨證論治
主證為口干舌燥、煩渴多飲、尿頻量多,多食易饑,疲乏消瘦,大便秘結(jié),舌紅少津,脈弦數(shù)或細數(shù)。根據(jù)本型病位的不同,又可分為以下四型辨證施治。
除具有陰虛熱盛型的主證外,突出表現(xiàn)口渴多飲,飲一溲一的證候,舌紅苔黃,脈細數(shù)。治法:清泄肺胃、生津止渴。方藥:白虎湯合二冬湯加減。生石膏30g,知母、天花粉各15g,天冬、麥冬、黃芩各10g,太子參20g,荷葉9g,甘草5g。加減:口渴顯著者加五味子、石斛各10g,以甘酸化陰、生津止渴;倦怠乏力、渴而汗出者,太子參改為西洋參10g,以增強益氣生津止渴之力。
2.胃火獨盛型
有陰虛熱盛型的主證,加渴喜冷飲、口舌生瘡、牙齦腫痛、口臭、舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治法:清瀉胃火。方藥:玉女煎合增液湯加味。生石膏30g,懷牛膝15g,生地、玄參各12g,天冬、麥冬、梔子、知母各10g,黃連6g,竹葉5g。加減:大便秘結(jié)者加大黃10g,以蕩滌腸胃,清熱瀉火;心煩失眠者加柏子仁、酸棗仁各15g,以養(yǎng)心安。
3.心火過旺型
有陰虛熱盛型主證,突出渴欲冷飲,心煩失眠,心悸怔忡,小便短赤,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈細數(shù)。治法:滋陰降火,養(yǎng)心安神。方藥:天王補心丹合三子養(yǎng)陰湯加減。女貞子、沙苑子、枸杞子、五味子、天冬、麥冬、杭菊花各10g,太子參、生地、玄參、酸棗仁、柏子仁各15g,黃連、竹葉、蓮子心各6g。加減:心煩躁擾不寧者加肉桂2g、黃連4g,以清心瀉火,溫補腎陽。
4.陰虛陽亢型
有陰虛熱盛型主證,加頭暈目眩,面紅目赤,急躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法:滋陰潛陽。方藥:天麻鉤藤飲合知柏地黃湯加減。天麻、鉤藤、夜交藤、黃柏、知母、澤瀉、丹皮、梔子各10g,白芍、生地、茯苓各10g,石決明、山萸肉各20g,柴胡6g。加減:肝陰不足,頭暈?zāi)垦Ｃ黠@者加枸杞子10g,以補肝益腎;肝膽實火盛而口苦目赤者加龍膽草10g,以清肝膽實熱。
