老年人嗜鉻細胞瘤危象一般治療

　　(一)治療

　　1.危象急診處理 嗜鉻細胞瘤危象急救關(guān)鍵在于及早、恰當(dāng)使用α和β-受體阻滯藥。危象病情變化迅速復(fù)雜，可從高血壓危象突然轉(zhuǎn)為低血壓休克，也可幾種危象伴發(fā)。因此必須準確分析病情，靈活采用治療措施。急救時應(yīng)立即建立至少兩條靜脈通道，一條給藥，另一條補充液體。同時必須進行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)護及中心靜脈壓監(jiān)測。

　　(1)高血壓危象治療：急救時α-受體阻滯劑藥宜用酚妥拉明，因其作用迅速，靜注后1min內(nèi)見效，作用持續(xù)時間短(5～10min)，易于控制劑量，不易蓄積。可立即靜脈注射1～5mg，并持續(xù)靜滴維持(250ml液體中加入10～20mg)，滴速根據(jù)血壓而定。必要時可以間歇靜注1～5mg。同時應(yīng)積極補充液體，以盡快擴充血容量。根據(jù)血壓下降情況及中心靜脈壓測定決定輸液速度及補液量。除輸入葡萄糖或鹽水外，適當(dāng)輸入低分子右旋糖酐。降壓藥物應(yīng)避免用利舍平、胍乙啶類自主神經(jīng)阻滯劑，這些藥物可促進兒茶酚胺釋放，加重高血壓。靜滴硝普鈉也可達到良好降壓效果。應(yīng)用α受體阻滯劑后應(yīng)合用β受體阻滯劑，以防止出現(xiàn)心律失常。

　　(2)嚴重心律失常治療：由于兒茶酚胺所致的心律失常，β受體阻滯劑有良好效果。一旦發(fā)生頻發(fā)性室性期前收縮或快速心律失常，立即靜脈注射普萘洛爾(心得安)1～2mg，推注速度每分鐘不超過1.0mg，或5mg加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴，心律控制后改為口服10～20mg，1次/6h。應(yīng)用β-受體阻滯藥同時應(yīng)合用α-受體阻滯藥，以免因β2受體阻斷后擴張小動脈作用消失，加重高血壓。對有心力衰竭病人慎用。對有支氣管哮喘史病人宜選用選擇性心臟β-受體阻滯藥，如阿替洛爾(氨酰心安)。老年人常有冠心病所致心律失常，對β-受體阻滯藥療效不佳者，應(yīng)使用利多卡因等其他抗心律失常藥，必要時可用電除顫，心內(nèi)膜起搏等其他抗心律失常措施。

　　(3)低血壓休克治療：對休克危象治療應(yīng)根據(jù)具體情況靈活用藥，切勿盲目用去甲腎上腺素升壓。若由于血容量嚴重不足而休克者，應(yīng)快速補充液體，擴充血容量?？煽焖佥斎氲头肿佑倚囚?00～1000ml或配以血漿或人血白蛋白等。為防止血壓驟然上升，血壓回升后應(yīng)滴入適量的酚妥拉明。只當(dāng)擴充血容量后血壓仍不可測及時，可以滴注去甲腎上腺素，一旦血壓高于正常，立刻改用滴注酚妥拉明。由于嚴重心律失常、心排血量降低引起休克時，應(yīng)及時用β受體阻滯劑及其他抗心律失常措施糾正心律失常。對于高血壓和低血壓交替出現(xiàn)者，治療應(yīng)靈活變化。血壓下降時應(yīng)以快速擴充血容量為主，盡可能不用升壓藥。血壓回升時及時改用酚妥拉明滴注，并應(yīng)用β-受體阻滯藥防止心律失常。對腎上腺髓質(zhì)衰竭導(dǎo)致低血壓休克者，應(yīng)快速輸入低分子右旋糖酐或血漿，擴充血容量，同時滴注去甲腎上腺素。對頑固性嚴重休克者滴注大劑量氫化可的松，在20～30min內(nèi)輸入500～1000mg，有搶救成功報道。

　　(4)急性左心衰竭，肺水腫治療：本癥群通常由血壓過高所致，治療上主要應(yīng)用α-受體阻滯藥盡快控制血壓，減輕心臟負荷。其他治療措施同一般急性左心衰竭肺水腫治療。老年人應(yīng)用嗎啡類藥應(yīng)慎重。心功能改善后慎重應(yīng)用β-受體阻滯藥。

　　(5)心絞痛、心肌梗死治療：嗜鉻細胞瘤所致的心絞痛、心肌梗死治療，應(yīng)盡早使用α-受體阻滯藥迅速解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。同時應(yīng)用β-受體阻滯藥防止心律失常。其他治療方法同冠心病心絞痛及心肌梗死。

　　(6)低血糖和酮癥酸中毒治療：發(fā)生低血糖昏迷時立即靜注50%葡萄糖40～60ml，并以10%葡萄糖靜滴，維持血糖在正常水平，切忌用高血糖素(胰高血糖素)或腎上腺素升血糖。對糖尿病酮癥酸中毒治療，除應(yīng)用α和β-受體阻滯藥外，主要應(yīng)用胰島素治療，宜用小劑量胰島素連續(xù)靜滴法，避免發(fā)生低血糖，尤其是在應(yīng)用β-受體阻滯藥情況下。其治療原則同糖尿病酮癥酸中毒。

　　(7)其他對癥治療：危象病人除用α和β-受體阻滯藥外，應(yīng)針對病情變化及時給予對癥處理。高熱者可酌情用冬眠合劑降溫。消化道出血者應(yīng)按胃腸出血治療，但不宜使用去甲腎上腺素灌注法止血。對躁動不安者可用地西泮(安定)5～10mg靜注，或注射苯巴比妥等鎮(zhèn)靜治療，不宜用利舍平作鎮(zhèn)靜降壓治療。

　　在危象治療中，其他綜合急救措施，如吸氧、維持呼吸功能以至使用呼吸機、維持酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂，以及抗感染等，也不可忽視。

　　2.一般內(nèi)科治療 一旦危象控制后，及時轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，防止危象復(fù)發(fā)，并為手術(shù)作準備。對非急診病人α-受體阻滯藥應(yīng)采用長效口服制劑，常用酚芐明(苯芐胺)。開始劑量10mg，每12小時1次。以后根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。1～2天后即使無心律失常也應(yīng)加服β-受體阻滯藥，常用普萘洛爾(心得安)10mg，3次/d開始，根據(jù)心率及心律情況調(diào)整劑量。一般心率控制在80/min左右為宜。若病人已有心律失常，如期前收縮，可以與α-受體阻滯藥同時開始應(yīng)用。對危象病人，經(jīng)急救病情控制后，α和β-受體阻滯藥應(yīng)逐步過渡到非急診病人的治療方法。在手術(shù)前兩天應(yīng)適當(dāng)減少酚芐明劑量(可減去1/2～1/3)。手術(shù)當(dāng)天更換為短效的酚妥拉明靜滴，以防止完全阻斷α受體后，一旦術(shù)中血壓突然下降造成搶救困難。

　　3.手術(shù)治療 術(shù)前充分、合理的內(nèi)科治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。臨手術(shù)前用藥避免用阿托品等迷走神經(jīng)阻滯藥(可用東莨菪堿)，麻醉劑應(yīng)選用對迷走神經(jīng)無抑制或?qū)桓猩窠?jīng)及腎上腺髓質(zhì)無興奮作用藥物，以減少心律失常的危險性。麻醉前應(yīng)建立兩條靜脈通道，并開始血壓、心電及中心靜脈壓的監(jiān)測。準備好立刻可用的急救藥品，如硝普鈉、酚妥拉明、去甲腎上腺素、普萘洛爾(心得安)、利多卡因、氫化可的松、地塞米松、足夠備血和液體等，以及其他急救設(shè)備。術(shù)中遇到緊急情況，按危象治療原則處理。

　　(二)預(yù)后

　　危象治療效果取決于病情兇險程度及急救措施是否及時、恰當(dāng)。發(fā)生急性心肌梗死、腦出血、頑固性難治性休克者死亡率高。危象急救成功，病情控制后手術(shù)治療效果良好。多數(shù)病人屬良性腺瘤，切除后可治愈。極少數(shù)病人術(shù)后1～2年腫瘤復(fù)發(fā)，或因多個散發(fā)腫瘤手術(shù)時未完全切除，術(shù)后癥狀依舊或僅部分緩解，而需要再次手術(shù)治療。老年人常有動脈硬化，或長期高血壓致腎功損害及腎動脈硬化，使腫瘤切除后血壓不降或僅部分下降，若通過UCA、VMA及B超、CT等定位檢查證明腫瘤已切凈或并無復(fù)發(fā)，應(yīng)按高血壓病繼續(xù)降壓治療。惡性嗜鉻細胞瘤往往手術(shù)時已轉(zhuǎn)移，即使手術(shù)切除預(yù)后也差。