感染性心內(nèi)膜炎腎損害一般治療

感染性心內(nèi)膜炎腎損害西醫(yī)治療

　　一）藥物治療

　　1.抗生素治療

感染性心內(nèi)膜炎治療原則是早期、大劑量、長(zhǎng)療程經(jīng)靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學(xué)檢查后(如連續(xù)血培養(yǎng)2～3次)立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃度必須達(dá)到血清有效殺菌濃度6～8倍以上，長(zhǎng)療程是指用藥至少4～6周以上。在未獲血培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床征象檢查、推測(cè)最可能的病原菌使用抗生素。一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內(nèi)膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下仍首選青霉素G 2000萬(wàn)～4000萬(wàn)U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射;肌內(nèi)注射鏈霉素1～1.5g/d。上述方案不僅對(duì)一般葡萄球菌有效，對(duì)肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經(jīng)上述治療后若癥狀改善則繼續(xù)使用，若治療3天后癥狀未改善，應(yīng)考慮為耐藥菌株感染，可改用部分合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素)、氯唑西林(鄰氯青霉素)、氨氯西林(氨氯青霉素)和哌拉西林(piperacillin)等，一般劑量均為6～12g/d，靜脈滴注，或分4～6次緩慢靜脈注射，對(duì)病情嚴(yán)重者，可加用下列抗生素1～2種，靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可霉素(潔霉素)1.8～2.4g/d，慶大霉素16萬(wàn)～24萬(wàn)U/d，利福霉素SV 0.5～1.0g/d，萬(wàn)古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g/d，以及頭孢菌素類(lèi)藥物，如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩)、多孢孟多(頭孢羥唑)，頭孢噻肟(頭孢氨噻虧)頭孢哌酮，2次/d;頭孢曲松(頭孢三嗪)等，一般用量均為4～6.0g/d;有血培養(yǎng)結(jié)果后，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用有效抗生素。

　　對(duì)于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內(nèi)膜炎可采用一種氨基糖苷類(lèi)與一種β內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素或頭孢菌素類(lèi))藥物聯(lián)用。前者包括慶大霉素18萬(wàn)～24萬(wàn)U/d，妥布霉素240mg/d，卡那霉素1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素)200～400mg/d，核糖霉素1～2g/d等;后者包括氨芐西林4～8g/d，羧芐西林(羧芐青霉素)10～20g/d，磺芐西林(磺芐青霉素)8～12g/d，呋布西林(呋芐青霉素)8～12g/d等，靜滴或靜注。

　　針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的有效治療一般均能使腎炎逆轉(zhuǎn)，氮質(zhì)血癥消失。許多抗生素從腎臟排出，有些抗生素對(duì)腎臟有毒性。如果腎小球?yàn)V過(guò)率降低，抗生素劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。在治療過(guò)程中，如感染性心內(nèi)膜炎獲得控制，但腎功能仍繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)注意藥物引起的腎臟損害。藥物的腎臟毒性作用一般引起急性間質(zhì)性腎炎(如青霉素族和萬(wàn)古霉素)或急性腎小管壞死(如氨基糖苷類(lèi)抗生素)。當(dāng)青霉素引起急性間質(zhì)性腎炎時(shí)，往往在感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)熱緩解約1周后再度發(fā)熱，伴有麻疹樣皮疹和瘙癢，以及嗜酸粒細(xì)胞增多等。停藥后癥狀即可緩解，腎功能亦能改善。鑒別藥物引起的間質(zhì)性腎炎與感染性心內(nèi)膜炎所致的腎臟病變有困難時(shí)，須做腎活檢。

　　經(jīng)過(guò)適當(dāng)抗生素治療，感染性心內(nèi)膜炎被控制，而腎炎癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，可加用腎上腺皮質(zhì)激素治療。

　　2.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療

可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，注意水、電解質(zhì)平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理，嚴(yán)重腎功能不全者須行血液透析治療，甚至作腎臟移植。

　　二）手術(shù)治療

感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣閉合不全，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，感染不易控制或瓣膜及瓣環(huán)有膿腫形成，以及反復(fù)的栓塞發(fā)生，而內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)在積極抗感染的同時(shí)尋找手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取施行瓣膜置換術(shù);或?qū)Ω腥镜娜斯ぐ昴せ?a >動(dòng)靜脈瘺以及房、室分流等行手術(shù)治療。

　　三）預(yù)后

　　感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)有效治療，菌血癥根除后腎臟病變可以康復(fù)，而腎炎的臨床表現(xiàn)仍可持續(xù)達(dá)數(shù)月，且腎炎臨床康復(fù)后，腎臟組織活檢還可有腎炎病變的征象。少數(shù)廣泛而嚴(yán)重的腎損害，可變?yōu)槁?，遷延不愈，發(fā)展至腎功能不全。