成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎一般治療

　成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎西醫(yī)治療

　一、治療：

　　RA性鞏膜炎病程長，疾病控制的目的在于：

①緩解疼痛;

②減輕炎癥;

③將藥物副作用減少至最低;

④保護(hù)肌肉力量、關(guān)節(jié)和視功能;

⑤盡可能快地恢復(fù)正常生活方式。

　　1.藥物治療：

　　1)RA性鞏膜外層炎的治療：

盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時會惡化，短時間內(nèi)可能會對患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復(fù)發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內(nèi)自行痊愈而無后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對單純性鞏膜外層炎均可奏效。若使用藥物治療，則首選非甾體類抗炎藥(NSAID)。作為基礎(chǔ)治療，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身應(yīng)用，對于部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。這些藥物大都也對RA有益。臨床實(shí)踐中，為使藥物對每一患者都產(chǎn)生最大的治療作用及最小的副作用，有時要在這些藥物中進(jìn)行篩選。

　　該類藥物常導(dǎo)致無癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當(dāng)患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當(dāng)患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質(zhì)激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列醇(misoprostol)。

　　Foster等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對患者并無益處，不但會產(chǎn)生藥物的副作用，而且會延長病程及加重疾病，因為停藥后將會出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復(fù)發(fā)率增高，炎癥反應(yīng)加劇。但也有作者認(rèn)為對炎癥嚴(yán)重者，局部滴用糖皮質(zhì)激素有效。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療?？诜﨨SAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個月。局部用環(huán)孢霉素A(cyclosporin A)，療效不明確。

　　2)RA性鞏膜炎的治療：

因RA性鞏膜炎與RA有關(guān)聯(lián)，在鞏膜炎的治療上應(yīng)多考慮全身因素，需針對病因治療，注意有效地控制鞏膜炎癥和眼外未發(fā)作的潛伏病灶，多聽取內(nèi)科和風(fēng)濕病科專家的意見。對患有彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的RA患者，可以口服NSAID，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼。通常需對多種NSAID進(jìn)行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無效或停用糖皮質(zhì)激素滴眼液鞏膜炎復(fù)發(fā)，應(yīng)換用其他NSAID，同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質(zhì)激素減量后，病情是否復(fù)發(fā)?？芍貜?fù)以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應(yīng)用潑尼松。給藥方法為：開始給予潑尼松1mg/(kg·d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量;如果停用糖皮質(zhì)質(zhì)激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時，鞏膜炎無復(fù)發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開始40mg，2周;劑量為30mg連用2周;劑量減為20mg，連用2周。如果鞏膜炎仍無復(fù)發(fā)，然后每隔1周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最終停藥?？赡軙袠O少數(shù)RA彌漫性鞏膜炎患者對上述治療方式無效，可考慮給予小劑量MTX 7.5mg，每周1次。

　　多數(shù)RA結(jié)節(jié)性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應(yīng)用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg(體重低于50kg時為5mg)，每周1次。若病情無緩解，藥物劑量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。

　　早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好?？扇碛脻娔崴桑瑫r必須應(yīng)用免疫抑制劑?？啥唐诮o予潑尼松100mg/(kg·d)，1次/d;或者甲潑尼龍(methylprednisolone)1.0g，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3天，再改為潑尼松1mg/(kg·d)口服，直至癥狀體征緩解、各項指標(biāo)改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案可根據(jù)病情的輕重進(jìn)行選擇：①當(dāng)壞死性前鞏膜炎為單眼發(fā)作，病情較輕，進(jìn)展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監(jiān)測肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結(jié)果。②當(dāng)壞死性前鞏膜炎為雙眼發(fā)作、病情較輕，但進(jìn)展快或?qū)TX無效，可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開始劑量為2mg/(kg·d)，以后根據(jù)身體的反應(yīng)及耐受情況進(jìn)行調(diào)整。此外，也可選用環(huán)孢霉素A。如果病人對此方案仍無反應(yīng)，可選用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。③當(dāng)壞死性鞏膜炎病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，應(yīng)立即應(yīng)用CTX，2mg/(kg·d)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補(bǔ)充大量水分，并監(jiān)測血液和尿液的檢查結(jié)果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應(yīng)。

　　后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質(zhì)激素有一定療效。需要同時全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重的病例還需免疫抑制劑。應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素類藥物，需對藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時。眼科醫(yī)生應(yīng)與風(fēng)濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫(yī)生相互合作，根據(jù)病情的發(fā)展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據(jù)眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來氟米特、柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1個月后劑量可加倍，再1個月后如仍無明顯效果，劑量增至250mg，3次/d?；顒有訰A多于服藥3個月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應(yīng)警惕腎損害。雷公藤對RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價?？赡艹霈F(xiàn)的副作用為白細(xì)胞減少，女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，男子精子減少、腹瀉等。來氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效明顯，口服20mg/d，注意對肝、血象的影響。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風(fēng)濕藥，療效確切，但應(yīng)注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應(yīng)較少。

　　2.手術(shù)治療：

鞏膜炎患者很少需要手術(shù)治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時可考慮鞏膜加固術(shù)。由于類風(fēng)濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術(shù)時，就應(yīng)該意識到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術(shù)，而是給予藥物治療，控制對組織產(chǎn)生破壞性后果的異常免疫反應(yīng)。

　　對于壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無活細(xì)胞的組織移植物可降低免疫反應(yīng)，減少術(shù)后排斥反應(yīng)。對有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定于鞏膜接受部位。對不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，可采用冷凍保存或甘油保存的鞏膜組織作移植物，手術(shù)時需將甘油保存的移植片放入生理鹽水中徹底沖洗，再水化約10min。鞏膜加固術(shù)植入的移植片數(shù)月才會出現(xiàn)血管化以及受體成纖維細(xì)胞長入，因此術(shù)后一般不局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液，否則，將影響移植片的血管化過程。

　二、預(yù)后：

　　RA性鞏膜炎的預(yù)后較差，36%～45%的RA性鞏膜炎患者在鞏膜炎發(fā)生后3年內(nèi)死亡，而無鞏膜炎的RA患者的3年病死率僅為18%。