急性粒細胞缺乏一般治療
一、治療
1.停止接觸有關(guān)藥物 從病史中盡可能找出引起粒細胞缺乏的藥物，并立即停止接觸。
2.感染的防治 患者應(yīng)進入層流室進行隔離，層流室的一切物品必須完全消毒?；颊咭M無菌飲食，醫(yī)務(wù)人員進入層流室必須作好消毒準備。層流室每天要用紫外線及消毒液滅菌?；颊呙刻煊?∶2000氯己定(洗必泰)漱口及口服腸道不吸收的抗菌藥物以抑制內(nèi)源性細菌感染，如諾氟沙星0.2g，3次/d。如已發(fā)熱，常提示感染已經(jīng)發(fā)生，65%～70%為細菌感染，應(yīng)作血、尿、痰等需氧及厭氧細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。較常見的細菌為革蘭陰性菌如：大腸埃希桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌及變形桿菌;革蘭陽性菌如：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬;偶爾也有厭氧菌感染。因此，在病因菌未找出之前，應(yīng)選用能覆蓋革蘭陽性和陰性菌包括銅綠假單胞菌的抗生素，如第3代頭孢菌素與氨基糖苷類(丁胺卡那或妥布霉素)合用。如無效可單用亞胺培南，也可與氨基糖苷類合用，兩者有協(xié)同作用。如有金黃色葡萄球菌感染，可用萬古霉素。其他廣譜抗菌藥物如喹諾酮類(氧氟沙星或環(huán)丙沙星)也可試用?？股氐膭┝恳舜螅蛊溲簼舛冗_到殺菌水平，這對粒細胞缺乏的患者尤為重要。經(jīng)試用抗生素治療3～4天后如病原菌已找到，則根據(jù)藥敏試驗選用抗生素;如未找到，而患者仍未退熱，應(yīng)重復(fù)細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，必須更換抗生素及考慮輸注粒細胞(如粒細胞未上升)。如仍無效，須檢查患者有無臟器及組織膿腫形成、藥物熱、病毒感染(肝炎、巨細胞病毒)、寄生蟲感染(瘧疾、卡氏肺囊蟲)等。在排除上述情況后，要考慮隱性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可經(jīng)驗性的試用兩性霉素B或與氟康唑合用。兩性霉素B抗真菌譜廣，對念珠菌和曲霉菌均有效，但多有發(fā)熱反應(yīng)。新的脂質(zhì)體兩性霉素B及兩性霉素B的脂肪乳劑混合物將減少發(fā)熱反應(yīng)?；颊咄藷岷笕詰?yīng)繼續(xù)用藥幾天，直至粒細胞上升至0.5×109/L以上及感染病灶消失后為止。
3.造血生長因子 立即應(yīng)用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)，以5μg/(kg·d)皮下注射，直至中性粒細胞上升至0.5×109/L以上后停藥。
4.輸注粒細胞
(1)適應(yīng)證：粒細胞缺乏合并嚴重感染，用抗生素不能控制，以及用非格司亭(rhG-CSF)或沙格司亭(rhGM-CSF)未能提升粒細胞至0.5×109/L時。由于輸注粒細胞副作用多，故須嚴格掌握其適應(yīng)證。
(2)血細胞分離器單采粒細胞(需用羥乙基淀粉)：仍是目前可考慮采用的方法，一次采集的粒細胞數(shù)可達1.5×1010以上。如患者尚未輸血或輸血小板，其體內(nèi)未產(chǎn)生同種抗體，則可選擇無關(guān)供體(遇到慢性粒細胞白血病慢性期病例，其粒細胞數(shù)仍高者也可選用);如患者已產(chǎn)生同種抗體，則供體宜為HLA相合或一個單倍體相同的家庭成員。有人研究以111In標記粒細胞輸入無同種免疫抗體患者，粒細胞能游動至炎癥部位;如患者已產(chǎn)生同種免疫抗體，輸入HLA不合的無關(guān)供體的粒細胞，則不能游動至炎癥部位。如供體的粒細胞數(shù)較低，可對供體用rhG-CSF 5μg/(kg·d)皮下注射，待粒細胞升高后采集。
(3)輸粒細胞注意事項：
?、佥斍?a >靜脈注射地塞米松及肌內(nèi)注射異丙嗪。
?、诹＜毎麘乙喉毥?jīng)1.5～2.0Gy照射，以防輸后發(fā)生移植物抗宿主疾病(GVHD)。粒細胞宜盡快輸入，因在室溫中放置24 h以上其功能就要損傷。
③每次輸入粒細胞數(shù)應(yīng)大于1010/m2，因正常成人每天產(chǎn)生并釋放至血液中的粒細胞數(shù)約為1011，在感染時會更多。由于粒細胞在血液中的半衰期為6～7h，故須每天輸1次，連續(xù)3～4天。
?、芰＜毎麘乙褐谐Ｓ心龎K，輸時應(yīng)加濾過器。
⑤輸入速度不宜過快，至少1h以上，同時密切觀察反應(yīng)，特別是呼吸困難、肺水腫、休克等，如發(fā)生應(yīng)立即停輸。
(4)副作用：
?、侔l(fā)熱反應(yīng)較常見，占16%～18%，與供體HLA抗原及粒細胞特異抗原對受體產(chǎn)生相應(yīng)抗體的反應(yīng)有關(guān)。
?、谟捎谕N抗體產(chǎn)生，不僅使輸入粒細胞無效，并影響輸血小板效果。
?、鄯谓櫦?a >呼吸衰竭是最嚴重反應(yīng)，X射線攝片可見兩肺浸潤陰影。其發(fā)生機制：A.由于粒細胞懸液中的血漿及羥乙基淀粉或右旋糖酐致液體負荷過量引起肺水腫;B.粒細胞在肺部炎癥部位集中;C.受體的白細胞凝集素使已集中于肺血管的粒細胞發(fā)生凝集。
?、苎h(huán)中的內(nèi)毒素與粒細胞相互作用引起休克。這種嚴重反應(yīng)較少見，曾有報道同時輸粒細胞與兩性霉素B而發(fā)生此反應(yīng)者，因此兩者輸入的間隔時間宜長一些。
?、萑绻w為CMV血清陽性，受體為CMV血清陰性，則輸后導(dǎo)致巨細胞病毒(CMV)感染。
⑥如粒細胞懸液未經(jīng)照射滅活有免疫活性的T淋巴細胞，則輸后可引起GVHD。
?、咂渌斞磻?yīng)。
5.其他治療 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚有爭論，如果本病與免疫機制有關(guān)，則可考慮短期試用，如用藥后粒細胞上升可繼續(xù)用藥;如用藥后無效即停藥，以免感染加重。
二、預(yù)后
既往在無有效抗生素的年代，病死率可高達70%～90%，嚴重病例往往在發(fā)病后3～9天死亡。如患者有嗜睡、意識不清、極度衰竭、休克、黃疸、組織壞死、臟器重度炎癥或膿腫、外周血粒細胞幾乎完全缺乏、骨髓中性粒細胞增生重度減低者預(yù)后不佳。年老患者的病死率較年青者高。目前由于采用無菌隔離措施，新的有效的廣譜抗生素及造血生長因子的應(yīng)用，已使病死率明顯下降。
當骨髓中早幼粒細胞相對增多時，須與急性白血病鑒別。此外，有些藥物引起急性再生障礙性貧血，常先出現(xiàn)粒細胞缺乏，繼之全血細胞減少。
