病態(tài)竇房結(jié)綜合征一般治療
病態(tài)竇房結(jié)綜合征西醫(yī)治療
應(yīng)包括病因治療和對癥治療兩個方面，病因治療主要是針對原發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療，如對心肌缺血，炎癥等的治療，對癥治療主要指提高基礎(chǔ)心率，減少快速心律失常的發(fā)生，預(yù)防暈厥，阿-斯綜合征的發(fā)作，避免使用減慢心率的藥物，無癥狀者可定期隨訪，密切觀察病情，心率緩慢顯著或伴自覺癥狀者可試用阿托品，舒喘靈口服，雙結(jié)病變，慢快綜合征以及有明顯腦血供不足癥狀如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心臟起搏器，房室順序按需起搏器較VVI更符合生理要求，合并快速心律失常的，安裝起搏器后再加用藥物控制快速心律失常發(fā)作，近來尚有用程控自動掃描復(fù)律器治療慢快綜合征(見人工心臟起搏器章)，心動過緩時按VVI起搏，心動過速發(fā)作時則由VVI轉(zhuǎn)為VVT，發(fā)放掃描刺激或短陣快速刺激中止心動過速發(fā)作，病竇綜合征患者禁用可能減慢心率的藥物如降壓藥，抗心律失常藥，強(qiáng)心藥，β-腎上腺素能阻滯劑及鈣拮抗劑等，心房顫動或心房撲動發(fā)作時，不宜進(jìn)行電復(fù)律。
1、應(yīng)盡可能地明確病因，
如冠狀動脈明顯狹窄者可行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用硝酸甘油等改善冠脈供血，心肌炎則可用能量合劑，大劑量維生素C靜脈滴注或靜注。
2.對于輕癥，
無癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的治療 一般無需治療，加強(qiáng)隨訪即可。
3.緩慢心率的治療
無癥狀，心率≥50次/min時，一般不需特殊治療，若心率<45次/min，可以選用異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖液500 ml中緩慢靜脈滴注，它能興奮心臟的竇房結(jié)和房室結(jié)，使心率增快，如應(yīng)用無效，說明竇房結(jié)及房室結(jié)有功能不全而不起反應(yīng)(當(dāng)然應(yīng)注意異丙腎上腺素的不良反應(yīng))，此時可試用阿托品1mg皮下或靜脈注射，如有效可每4～8 小時注射1次，由于應(yīng)用劑量較大，也應(yīng)注意阿托品的副作用，另外，也可口服麻黃堿，但應(yīng)注意其對血壓，冠狀動脈的副作用，亦可用氨茶堿，劑量0.2g，口服，每6 小時1次，服30次，可提高心率，總有效率為80%，平均心率增加10～20次/min，治療前SNRT(2104±640)ms，治療后為(1620±272)ms(P<0.05);治療前CSNRT為(1048±640)ms，治療后為(644±260)ms(P<0.05)，明顯縮短，氨茶堿有競爭拮抗腺苷受體改善竇房結(jié)功能的作用，此外，氨茶堿能擴(kuò)張冠狀動脈，改善竇房結(jié)血供和興奮交感神經(jīng)作用。
4.心動過緩-心動過速綜合征的治療
本癥在治療上有一定的困難，經(jīng)食管或心臟起搏對中止室上性心動過速有效，對心房撲動效果較差，對心房顫動無效，電復(fù)律應(yīng)慎用，抗心律失常藥物的使用需避免引起嚴(yán)重心動過緩，這是非常困難的，例如洋地黃可使心動過速被控制，但可發(fā)生明顯的心動過緩，甚至發(fā)生暈厥，阿-斯綜合征，所以對反復(fù)發(fā)作的心動過緩-心動過速綜合征的患者，應(yīng)安置心臟起搏器，在此基礎(chǔ)上，患者可以較安全地接受洋地黃和其他抗心律失常藥治療或預(yù)防室上性心動過速，在安置起搏器后服用預(yù)防室上性心動過速最適當(dāng)?shù)乃幬锸前返馔梅椒殚_始每天0.6g，分3次給藥，連服3天后減少此負(fù)荷劑量，改為每天0.4g，分2次服用，連服4天后改為每天上午給藥0.2g，2周后可改為每周5次，每次0.2g(每周六，日停用)，再以后根據(jù)情況可再次減少劑量，最低減至0.1g，每周服5次，與此同時應(yīng)每天雙目點(diǎn)滴1%甲基纖維素，以減少碘劑在角膜下的沉積(一般即使有相當(dāng)多的沉積，也不致影響視力)，此外每2周至1個月應(yīng)查T3，T4，以防甲狀腺功能低下，治療時應(yīng)用胺碘酮是由于已有起搏器保證心率不致過低，而且上述負(fù)荷劑量，維持量在國際上屬最低而有效的用量，因此因劑量大而產(chǎn)生的肺纖維性病變或肝功能損傷罕見。
5.中醫(yī)治療：
補(bǔ)氣，溫陽，活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈散加四逆湯。
6.安置人工心臟起搏器：
(1)適應(yīng)證：
?、侔Y狀較重：影響生活與工作，甚至發(fā)生暈厥，阿-斯綜合征者。
?、谛穆曙@著緩慢，有癥狀，藥物治療無效者。
③心動過緩-心動過速綜合征：如在心室率慢的基礎(chǔ)上屢發(fā)快速心律失常，藥物治療有困難者;快慢交替，快轉(zhuǎn)為慢時停搏時間長，有生命危險(xiǎn)者。
(2)臨床作用：
安置人工心臟起搏器可起到以下作用。
?、俦苊庖蛐呐K暫時停搏而引起暈厥，阿-斯綜合征的發(fā)作，起到保護(hù)起搏的作用。
?、跍p輕因心率過慢引起的一系列癥狀：暈厥通常伴有心率的突然改變，常見于心動過速自發(fā)轉(zhuǎn)為心動過緩時，可出現(xiàn)一個較長的竇性停搏及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)低位起搏點(diǎn)的功能障礙，安置起搏器后癥狀可以消失。
③在伴有房室傳導(dǎo)阻滯時：由于心率減慢，使心排血量減少，心肌收縮力減弱，可加重心力衰竭，安置心臟起搏器后，使心排血量增加，心力衰竭可減輕，癥狀得以改善。
?、苈?快綜合征時：應(yīng)用抗心律失常藥有一定的危險(xiǎn)，因?yàn)閷υ谛膭舆^緩基礎(chǔ)上的心動過速，用抗心律失常藥物，如洋地黃，β受體阻滯藥，奎尼丁等，心動過速雖被控制，但這些抗心律失常藥物對竇房結(jié)均有抑制作用，反而加重了心動過緩。
另外，如對心動過緩應(yīng)用加快心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素等，又可引起房性或室性心律失?；蚣又匦膭舆^速，安置起搏器雖不能預(yù)防快速性心律失常的發(fā)生，但應(yīng)用后，可以較安全地接受洋地黃，β受體阻滯藥，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常藥治療快速心律失常。
(3)人工心臟起搏器的選擇及放置電極的位置：
選擇以按需型及P波抑制的起搏器，它可較好地解決心率慢的問題，如出現(xiàn)快速性心律失常，仍需并用抗心律失常藥物，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心動過緩常為持久性，所以，多需要安置永久性的按需型起搏器，關(guān)于電極位置，從理論上講以放置右心房起搏較好，心房起搏對房室協(xié)調(diào)的作用比較符合生理狀態(tài)，但電極不易固定，右心室起搏不合乎生理狀態(tài)，且易引起競爭性心律，但在有房室傳導(dǎo)阻滯時，以心室起搏為好，一般均用右心室起搏法，心房起搏時，有時恰遇心房易損期，故刺激心房肌肉時易發(fā)生房性心律失常，右心室起搏可避免上述現(xiàn)象發(fā)生，但右心室起搏有時會發(fā)生逆行室-房傳導(dǎo)，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓發(fā)生，如有此種情況發(fā)生，則應(yīng)改用心房起搏。
7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征預(yù)后
1、 病死率較低：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者5～10年的死亡率與普通人群相差不大，而病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的長期預(yù)后主要受基礎(chǔ)心臟病影響，而不是竇房結(jié)功能不全本身，由心律失常引起的死亡少見，約有1/3的心動過緩-心動過速患者，最終可進(jìn)展到慢性，穩(wěn)定性心房顫動，有報(bào)告病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率達(dá)60%：不伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率為20%。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征安置心房心臟起搏器存活率第1年為97%，第5年為89%，第10年為72%，明顯高于心室起搏者。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者發(fā)生血栓栓塞：
主要發(fā)生在心動過緩-心動過速綜合征患者，未經(jīng)起搏治療者血栓發(fā)生率為15.2%，心室起搏者發(fā)生率為13%，心房起搏者發(fā)生率為1.6%，明顯低于心室起搏者。
3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與房顫：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征在病程中發(fā)生心房顫動的發(fā)生率為8.2%，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在安置心臟起搏器后也可發(fā)生心房顫動，據(jù)報(bào)告，在安置起搏器后第1年出現(xiàn)心房顫動的有7%，在第5年出現(xiàn)的為16%，在第10年出現(xiàn)的為28%，安置起搏器前有陣發(fā)性心房顫動史者，在安置起搏器后兩年內(nèi)有50%轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕姆款潉?，在安置起搏器后心房顫動的發(fā)生率較高，其機(jī)制不清，可能與心房易顫性有關(guān)。
4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征與房室傳導(dǎo)功能：
病態(tài)竇房結(jié)綜合征是否合并房室傳導(dǎo)功能障礙，對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷，分型，治療及預(yù)后均有直接關(guān)系。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者診斷時合并房室傳導(dǎo)功能障礙的發(fā)生率為16.6%，由于有合并房室傳導(dǎo)功能障礙的可能，故病竇患者選用生理起搏器中較簡單的單腔心房起搏器(AAI型)的較少，但從一些資料看安置AAI型起搏器后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率是很低的，調(diào)搏時文氏點(diǎn)(WP)常被用作預(yù)測房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)，沈珠軍報(bào)告的42例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者經(jīng)5年隨訪，26.3%的患者WP下降，但下降幅度不大，無一例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，AAI型起搏器與VVI型起搏器，雙腔起搏器相比，在心輸出量，心房顫動的發(fā)生率等都有明顯的優(yōu)越性，也更符合生理性的起搏，安裝AAI起搏器前，要檢測WP作為判斷房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)，當(dāng)WP≤130次/min時，多不采用AAI型起搏器。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征辨證論治
病態(tài)竇房結(jié)綜合征中藥治療：
1、中藥生脈散有改善竇房結(jié)的供血，
增強(qiáng)竇房結(jié)的自律性及改善加速傳導(dǎo)的作用。中醫(yī)辨證施治原則如下：心悸、氣短、盜汗、失眠、健忘、口渴、口干、四肢微冷、舌尖紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，證屬氣陰兩虛。治宜養(yǎng)陰益氣。方用麥冬9～30克，五味子9克。
2、一般先予生脈散注射液
40～120毫克，加入10%葡萄糖溶液250～500毫升中靜脈滴注;或用5～10毫升，每4～6小時靜脈注射1次。病情好轉(zhuǎn)后改為口服。如兼有血瘀，加血府逐瘀湯，或川芎、紅花、赤芍、降香、丹參。兼有痰濕者，加二陳湯，或瓜蔞、半夏、南星、竹茹等。兼心腎陽虛者，加右歸飲、參附湯、麻黃附子細(xì)辛湯或人參、附子、麻黃、桂枝、淫羊藿、生熟地。
