右室心肌梗死一般治療

右室心肌梗死西醫(yī)治療

　?。ㄒ唬┲委?p class="article_content_text">　　右室梗死的一般處理與左室梗死相同，其主要治療特點(diǎn)在于早期預(yù)防并發(fā)癥，保證左室有適當(dāng)?shù)某溆瘔海瑥亩黾有妮敵隽?，改善外周灌注?/p>

　 　1.補(bǔ)充血容量

通過輸液以增加右室前負(fù)荷和心輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)，合理的擴(kuò)容治療應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，治療中RAP輕度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，血壓回升，即可認(rèn)為療效滿意，在無監(jiān)測(cè)條件時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)測(cè)血壓，心率、肺部啰音，肝臟大小及尿量等。

　　對(duì)伴低血壓的右室梗死病人最初應(yīng)快速補(bǔ)液1000ml或以上，首選低分子右旋糖酐，因其能：①較快地?cái)U(kuò)充血容量也能較快地排泄。②抑制或解除紅細(xì)胞和血小板聚集，改善血液黏滯度。有利于改善微循環(huán)和防止微血栓形成。如低血壓還沒糾正，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，給予血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明，硝普鈉等，有明顯低血壓者，不可盲目擴(kuò)容。如在擴(kuò)容過程中發(fā)現(xiàn)RAP和PCWP均明顯增高而低排現(xiàn)象無改善，即停止擴(kuò)容，改用血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物。

　　2.防止并發(fā)癥

右室梗死常與左室下、后壁梗死同時(shí)存在，常發(fā)生在右室冠狀動(dòng)脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分病人應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。而部分病人則對(duì)藥物治療無反應(yīng)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的病人應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。如右室心肌梗死病人發(fā)生嚴(yán)重的三尖瓣反流，應(yīng)采取三尖瓣置換術(shù)或瓣環(huán)成形術(shù)和瓣葉修復(fù)術(shù)。無并發(fā)癥的右室梗死的治療方法與其他類型的MI相似。但由于這些病人對(duì)心室充盈壓下降甚為敏感，因此，應(yīng)用降低前負(fù)荷的藥物需謹(jǐn)慎。

　　右室梗死若出現(xiàn)體循環(huán)淤血和低血壓而無左心衰竭時(shí)，應(yīng)先擴(kuò)容治療。液體可選用生理鹽水、5%葡萄糖、低分子右旋糖酐或血漿等。擴(kuò)容后右室充盈壓升高，使右室排入肺循環(huán)的血液增多，從而肺循環(huán)回到左室的血量也會(huì)增加，左心室輸出增多，因而，低血壓，低心排改善，形成良性循環(huán)。

　　如果快速補(bǔ)充液體1000ml或以上，低血壓仍未糾正，應(yīng)考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，因進(jìn)一步補(bǔ)液用處不大，還將引起肺淤血?？珊嫌谜约×λ幬锶缍喟桶坊蚨喟头佣“贰U(kuò)容過程中應(yīng)密切觀察血壓、周圍灌注及肺底啰音變化，使PCWP在15～18mmHg之間。若出現(xiàn)左心衰征象，PCWP>18mmHg，應(yīng)停止擴(kuò)容，可應(yīng)用動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，它能降低左室射血阻力，從而降低左室舒張壓、左房壓和肺動(dòng)脈壓，因而降低右室射血阻力，增加右室輸出量。單純以右心衰為主而無左心衰者，不宜用利尿藥和擴(kuò)血管藥物。

　　若合并較大面積的左室梗死，應(yīng)密切注意左室功能情況，避免盲目擴(kuò)容，以左心衰為主要表現(xiàn)者，治療上同左室梗死引起的泵衰竭。

　?。ǘ╊A(yù)后

　　為了明確右室梗死的病程全過程，我們調(diào)查126例臨床確診的右室梗死患者，共分3組;近期死亡組(住院期間死亡)29例，遠(yuǎn)期死亡組(隨訪期已死亡)22例和生存組(隨訪期仍存活)69例(失去聯(lián)系6例)。結(jié)果顯示：急性右室梗死多見于老年人，60～79歲年齡段占總發(fā)病人數(shù)的69%;男性多于女性，男女比例1.4∶1。近期病死率23%，近期死亡組16例于入院72h內(nèi)死亡，其中致死性心源性休克占急性期病死率的66%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯在致死性心源性休克中的發(fā)生率達(dá)79%。心源性暈厥是近期死亡組患者在起病3h內(nèi)的一個(gè)突出癥狀，發(fā)生率達(dá)到21%，與病情危重明顯相關(guān);心源性嘔吐在近、遠(yuǎn)期死亡組的發(fā)生率都超過55%。遠(yuǎn)期病死率22.5%(22/97例)，遠(yuǎn)期死亡組平均生存期31.7個(gè)月，9例死于出院后6個(gè)月內(nèi)，占遠(yuǎn)期總病死率的41%。遠(yuǎn)期死亡原因：心源性猝死7例;原因不明猝死2例;再次心肌梗死6例;腦出血3例;心衰合并腦梗死2例;肺癌、消化道出血各1例。以猝死方式死亡者占總病死率41%。因此出院后的6個(gè)月是遠(yuǎn)期死亡的高峰，心性猝死是主要死亡方式。生存組69例，到隨訪之日的平均生存期為66.9個(gè)月。其中接受特殊治療者23例，分別為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例;冠脈粥樣硬化斑塊旋切術(shù)3例;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)15例。生存組患者生存質(zhì)量普遍較好，否認(rèn)有不適癥狀者26例(38%)，偶有心跳、胸悶或心前區(qū)疼痛者30例(43.5%)。走路氣急者4例，其中1例患者有右心功能不全的癥狀，未見單獨(dú)左心功能不全者。