房室管畸形一般治療

　一、房室管畸形西醫(yī)治療

　1.房室管畸形西醫(yī)治療方法

　　1】房室管畸形外科手術(shù)應(yīng)力求達(dá)到以下目的：

閉合心房間隔缺損，閉合心室間隔缺損，修復(fù)房室瓣功能，使關(guān)閉不全消失又不產(chǎn)生瓣口狹窄；避免損傷房室結(jié)和傳導(dǎo)束。

　　矯治房室管畸形的外科操作技術(shù)尚未取得一致。由于病變復(fù)雜，手術(shù)操作需時(shí)較長(zhǎng)，必需應(yīng)用體外循環(huán)結(jié)合低溫和冷心臟停搏液；嬰幼兒病例亦可應(yīng)用體外循環(huán)結(jié)合深低溫和循環(huán)中斷?？p補(bǔ)心臟間隔缺損可應(yīng)用自體心包片或滌綸織片。自體心包片的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后如殘留房室瓣關(guān)閉不全或減少溶血，其缺點(diǎn)是用于修補(bǔ)心室間隔缺損日后可能形成動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大。近年來(lái)對(duì)于房室瓣嚴(yán)重畸形難于修復(fù)的病例，也有人主張作瓣膜替換術(shù)。

　　2】手術(shù)操作技術(shù)

胸骨正中切口。切開(kāi)心包時(shí)即備好修補(bǔ)心臟間隔缺損時(shí)使用的心包片。檢查有無(wú)左上腔靜脈等并存畸形。經(jīng)右心耳切口手指探查病變情況，注意心房間隔和心室間隔缺損的部位和大小，二尖瓣和三尖瓣有無(wú)返流，并估計(jì)返流的輕重程度。心臟內(nèi)手指探查完畢后游離上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，分別繞置束帶供 阻斷血流之用。在靠近上、下腔靜脈開(kāi)口部位經(jīng)右心房切口分別插入腔靜脈引血導(dǎo)管并於升主動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管，開(kāi)始體外循環(huán)并降低體溫。經(jīng)心尖部小切口放入左心室引流管，阻斷升主動(dòng)脈血流，於其根部注入冷心臟停搏液，同時(shí)在心包腔內(nèi)注入冷生理鹽水進(jìn)一步局部降低心肌溫度。收緊上、下腔靜脈束帶即可經(jīng)右心房長(zhǎng)切口進(jìn)行心內(nèi)操作。

　　3】第1孔型心房間隔缺損縫補(bǔ)術(shù)：

切開(kāi)右心房顯露房間隔缺損，缺損下緣即為房室環(huán)。第1孔型心房間隔缺損需心包片或滌綸織片縫補(bǔ)，因?yàn)橹苯涌p合缺損，張力較大，組織易於撕裂致缺損復(fù)發(fā)?？p補(bǔ)缺損尚可減少損傷傳導(dǎo)組織的發(fā)生率。按缺損的形態(tài)和大小修剪心包片或織片。先在二尖瓣前瓣葉基部中央部分將補(bǔ)片縫合固定於二尖瓣環(huán)上，然后連續(xù)縫合缺損與補(bǔ)片的邊緣 ?？p合缺損前下緣時(shí)應(yīng)注意避免損傷傳導(dǎo)組織。第一孔型缺損病例房室結(jié)向下移位到冠竇開(kāi)口與心室脊之間的右心房后壁內(nèi)，房室束治缺損邊緣向前向上走向心室脊與房室環(huán)匯合處，然后在心室間隔頂部發(fā)出左束支。在房室結(jié)三角區(qū)應(yīng)將縫線放置在二尖瓣前瓣葉的瓣環(huán)附著處。缺損全周與補(bǔ)片全部縫合即將完成時(shí)先排出殘留在右心房?jī)?nèi)氣體，再放松腔靜脈束帶排出右心房?jī)?nèi)氣體，經(jīng)心尖部插管排出左心室內(nèi)殘留的氣體。于升主動(dòng)脈根部插入排氣針，放松主動(dòng)脈阻斷鉗。心跳恢復(fù)且搏動(dòng)有 力，體溫上升到35℃以上即可停體外循環(huán)，拔除各處心腔插管及主動(dòng)脈插管，縫合心房、心室及主動(dòng)脈切口。心包腔及前縱隔內(nèi)放置引流管，縫合胸骨及胸壁切 口。

　　4】部分型房室管畸形修復(fù)術(shù)：

建立體外循環(huán)后切開(kāi)右心房，顯露病變情況，從左心室插管加壓注入生理鹽水有助于觀察房室瓣對(duì)合情況。用4-0縫線間斷縫合二 尖瓣前瓣葉裂缺，一般僅需放置縫線3～4針。注意避免縫合處組織張力過(guò)大以致引起瓣葉變形，加重關(guān)閉不全。裂缺邊緣曲者可平復(fù)后予以縫合以減少?gòu)埩ΑＩ?數(shù)病例因腱索過(guò)短或異常乳頭肌引致瓣葉裂口對(duì)合不良者可部分切開(kāi)乳頭肌頂部改善對(duì)合情況?？p補(bǔ)心房間隔缺損可按照前段敘述的操作方法，亦可采用較大的心包 片先縫合固定于相當(dāng)于前瓣葉裂缺頂部的三尖瓣隔瓣葉基部上，然后將心包片覆蓋房間隔缺損及房室結(jié)三角區(qū)，再沿三尖瓣隔瓣葉基部，冠竇開(kāi)口上壁淺層組織或在冠竇隔瓣葉基部，冠竇開(kāi)口上壁淺層組織或在冠竇開(kāi)口下緣以及房間隔缺損上方邊緣作縫補(bǔ)術(shù)。

　　5】完全型房間隔缺損修復(fù)術(shù)：

完全型房室管畸形病變形態(tài)多樣，切開(kāi)右心房后必須先詳細(xì)辨認(rèn)房室瓣和心室間隔的病變情況。共同前瓣葉缺裂的病例應(yīng)注意二尖瓣 瓣葉的對(duì)合情況及二尖瓣前瓣葉裂缺邊緣腱索附著情況，然后在二尖瓣前瓣葉基部裂缺的頂端穿過(guò)1針縫線。二尖瓣前瓣葉和三尖瓣隔瓣葉互相融合的病例則需在室間隔脊的上方切開(kāi)共同前瓣葉的二尖瓣與三尖瓣瓣葉連接部，顯露室間隔缺損。按心室間隔缺損的面積備好滌綸補(bǔ)片，用5-0縫線將補(bǔ)片連續(xù)或間斷褥式縫合于室間隔脊部的右側(cè)面，將三尖瓣腱索留置在補(bǔ)片的右心室側(cè)，二尖瓣腱索留置在補(bǔ)片的左心室側(cè)。如有少數(shù)腱索妨礙織片的縫合可予切除。再將裂口兩側(cè)二尖瓣前瓣葉向上提拉使腱索繃緊，然后將瓣葉基部縫合于補(bǔ)片邊緣，必須注意裂口兩側(cè)瓣葉對(duì)合良好，且不變形。再將三尖瓣隔瓣葉基部與補(bǔ)片縫合并注意兩側(cè)房室環(huán)處于適當(dāng)高度。縫合二尖瓣前瓣葉裂缺，三尖瓣如有裂缺一般無(wú)需縫合。經(jīng)左心室插管加壓注入生理鹽水，觀察房室瓣關(guān)閉功能。矯治術(shù)后約半數(shù)病例仍有二尖瓣關(guān)閉不全但較術(shù)前減輕，如仍有重度二尖瓣關(guān)閉不全則可考慮作二尖瓣替換術(shù)。三尖瓣輕度返流對(duì)心臟功能影響不大，但如三尖瓣瓣環(huán)過(guò)大引致重度關(guān)閉不全，則可在隔瓣葉與后瓣葉交界處作瓣環(huán)縫縮術(shù)。按房間隔缺損的形態(tài)和大小修剪心包補(bǔ)片或織片，用連續(xù)褥式縫線穿過(guò)二尖瓣前瓣葉基部，滌綸補(bǔ)片、三尖瓣隔瓣葉基部和心包補(bǔ)片或織片作縫合術(shù)，再按照前述方法縫補(bǔ)第1孔型心房間隔缺損。操作過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷房室結(jié)和傳導(dǎo)束。

　　2.治療效果

　　部分型房室共道病例手術(shù)死亡率約在6%左右，手術(shù)時(shí)年齡在2歲以下，術(shù)前癥狀較重，心胸比率在0.6以上，心功能Ⅲ級(jí)以上，以及并有其它心臟血管畸形者手術(shù)死亡率較高。

　　完全型房室管畸形病例，病變遠(yuǎn)較部分型房室管畸形復(fù)雜，且常伴有其它先天性心臟血管畸形，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)死亡率較高。在開(kāi)展手術(shù)治療的早期，手術(shù)死亡率曾高達(dá)60%，現(xiàn)已降低到30%以下。嬰幼兒病例，重度房室瓣返流，心功能Ⅲ級(jí)以上，心臟擴(kuò)大的心室腔較小，并有其它先天性心臟血管畸形等情況均增加手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。

房室管畸形辨證論治

　二、房室管畸形中醫(yī)治療

　偏方藥：太子參、麥冬、丹參、百合各15克，五味子、甘草各6克，大棗7枚，淮小麥、生龍骨、生牡蠣、磁石各30克。水煎服。心悸甚者，加生鐵落30克;夢(mèng)多心煩者，加景天三七(又叫細(xì)葉費(fèi)菜，有散淤、止血、安神的作用)30克，柏子仁12克;苔少口干者，加石斛15克，天花粉30克;便秘者，加生大黃(后下)2～4.5克;若心率不快，舌不紅者，用黨參15克替換太子參，去磁石、龍骨、牡蠣，加仙靈脾12克。