腹股溝斜疝一般治療

　　手術(shù)治療：斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但一周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長(zhǎng)發(fā)育，強(qiáng)度增高，有可能自愈，可暫緩手術(shù)。老年體弱如患有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán)，夜間休息時(shí)可除去。長(zhǎng)期使用疝托可造成疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連，一般不予推薦。

　　斜疝的手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)。對(duì)患兒僅作疝囊高位結(jié)扎，以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機(jī)制。除非腹壁有巨大缺損，一般很少施行疝成形術(shù)。

　　疝囊高位結(jié)扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊后，剝離其近端到內(nèi)環(huán)，該處可見(jiàn)到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊一般不必切除，囊口任其開(kāi)放。

　　疝修補(bǔ)：隨著斜疝的發(fā)展，內(nèi)環(huán)逐漸被撐大，腹膜強(qiáng)度進(jìn)一步減弱。因此在疝囊高位結(jié)扎后必須行疝修補(bǔ)術(shù)。疝修補(bǔ)應(yīng)包括二個(gè)概念：即修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)，和修補(bǔ)腹股溝管的薄弱部位。在修補(bǔ)腹股溝管之前必須先探查和修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)，否則復(fù)發(fā)將不可避免。為此，在疝囊高位強(qiáng)扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內(nèi)環(huán)及凹間韌帶，縫合凹間韌帶使內(nèi)環(huán)縮小以只能容納精索通過(guò)為度。腹股溝管薄弱部位修補(bǔ)的主要術(shù)式有以下幾種：

　　1、Ferguson法 ：在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝。

　　2、Bassini法 ：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。

　　3、Halsted法 ：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁。適應(yīng)證同Bassini法，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

　　4、McVay法 ：用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi)，將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者，仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，操作難度較高，若不注意可能損傷股血管。

　　5、腹膜前修補(bǔ)術(shù)：此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是疝可更高位結(jié)扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制，不需切開(kāi)腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝，可避開(kāi)原手術(shù)造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開(kāi)腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸，切開(kāi)囊壁，回納疝內(nèi)容物，疝囊高位結(jié)扎，行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。如為復(fù)發(fā)性腹股溝疝，腹股溝區(qū)有嚴(yán)重缺損，可采取自體闊筋膜或合成纖維網(wǎng)修補(bǔ)，將移植補(bǔ)片下緣內(nèi)側(cè)縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側(cè)繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束，補(bǔ)片外側(cè)緣剪成褲叉狀，包繞精索，重建內(nèi)環(huán)，補(bǔ)片上緣及內(nèi)側(cè)緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌縫合。

　　6、Shouldice法 ：其原理是切除薄弱的腹橫筋膜，將其上下兩葉疊瓦式縫合，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱、腹橫腱膜弓、腹內(nèi)斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離并提起精索，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開(kāi)腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面，直到構(gòu)成一個(gè)較緊的內(nèi)環(huán)，以恰能通過(guò)精索為度，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第一針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。

　　7、Madden法 ：本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。在游離并提起精索后，用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開(kāi)腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處，切除薄弱部分，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán)。手術(shù)與Shouldice法類同，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ)，比較符合解剖原則。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小，術(shù)后傷口無(wú)牽拉感。但對(duì)巨大斜疝，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式。