切口疝一般治療
切口疝西醫(yī)治療
一、治療
腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主，但對(duì)年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者，可非手術(shù)治療，包括：保護(hù)切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷;局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出;處理咳嗽、便秘等全身情況。
現(xiàn)代，腹內(nèi)壓力增高已非手術(shù)治療的絕對(duì)禁忌證，因?yàn)閼?yīng)用人工材料的無(wú)張力修補(bǔ)技術(shù)，可不增加術(shù)后的腹腔壓力，而預(yù)防術(shù)后的切口裂開或切口疝復(fù)發(fā)。
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)改善全身狀況、治療合并癥：手術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥、補(bǔ)充維生素C及K等，積極治療糖尿病、凝血機(jī)制障礙、呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，改善病人一般狀況。
(2)治療引起腹壓增高的疾?。悍e極治療肺部感染或合并慢性阻塞性肺病、大量腹水便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病。吸煙病人勸其戒煙，前列腺肥大病人應(yīng)用α-受體阻滯藥解除排尿困難，慢性支氣管炎急性發(fā)作者應(yīng)用止咳、平喘、抗感染治療，便秘者服用緩瀉藥以保持大便軟化通暢等。
(3)術(shù)前應(yīng)用抗生素：腹壁切口疝術(shù)前是否常規(guī)預(yù)防性使用抗生素目前仍有爭(zhēng)議。Platt等曾報(bào)告切口疝修補(bǔ)術(shù)病人，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素與否，其切口感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;White等認(rèn)為常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，并不能減少切口的感染率;而Abramos等報(bào)告的結(jié)果則相反。作者認(rèn)為，切口疝手術(shù)雖為無(wú)菌手術(shù)，抗生素的應(yīng)用仍是十分必要的。因?yàn)樵星锌诳赡苡泄逃芯ň?，且局部瘢痕組織血運(yùn)較差，有潛在感染的因素。特別是植入人工材料者，一旦感染，將前功盡棄。
(4)人工氣腹：巨大腹壁切口疝的病人，疝內(nèi)容物復(fù)位后，可引起腹內(nèi)壓升高，甚至腹腔間隙綜合征。早在20世紀(jì)40年代，Mereno首先應(yīng)用人工氣腹進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備， 其作用是：
①增加腹部肌肉的順應(yīng)性、松解腹腔粘連，縮短手術(shù)時(shí)間。
②減少病人術(shù)后不適和腹內(nèi)壓升高等并發(fā)癥。
③降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。組織學(xué)研究表明，氣腹可使腹部已退變的肌肉伸長(zhǎng)、復(fù)原和恢復(fù)原有功能。適應(yīng)于預(yù)見修補(bǔ)術(shù)困難較大的病例和存在“腹外腹”的病人。
方法：局麻，以Veress氣腹針穿入腹腔，經(jīng)此緩慢注入空氣，每次1.5L，2～3次/周，共2～3周。
2.手術(shù)時(shí)機(jī)和原則
(1)時(shí)機(jī)：切口疝形成后，局部組織需要再塑型，這一過(guò)程約需6個(gè)月。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，切口疝的修復(fù)手術(shù)以疝發(fā)生后6個(gè)月實(shí)施為宜。因第1次手術(shù)后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復(fù)手術(shù)較早實(shí)施，容易損傷腸管。某院曾收治1例腸外瘺病人，因結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后1個(gè)月發(fā)生切口疝，術(shù)后2個(gè)月施行切口疝修補(bǔ)術(shù)。因局部結(jié)構(gòu)不清、腸管炎性粘連，以致術(shù)中損傷小腸，導(dǎo)致修補(bǔ)術(shù)后腸外瘺、切口裂開而就診。
(2)原則：
①切除切口瘢痕。
②顯露疝環(huán)后，沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。
③回納疝內(nèi)容物后，在無(wú)張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。
3.切口疝修補(bǔ)方法 包括：
①直接縫合;
②自體組織移植;
③合成材料修補(bǔ);
④腹腔鏡修補(bǔ)。
(1)直接縫合：疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實(shí)的切口疝，可直接縫合。首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對(duì)筋膜逐層縫合;腹壁結(jié)構(gòu)不清者，也可用10號(hào)絲線腹壁一層間斷縫合。對(duì)于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮、筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側(cè)筋膜的減張縫合，切忌強(qiáng)行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內(nèi)壓力增高，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)然移植物修補(bǔ)是安全有效的方法。
(2)自體組織移植：修補(bǔ)適用于疝環(huán)>5cm的切口疝。常用的自體組織有闊筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自體真皮等。此修補(bǔ)創(chuàng)傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復(fù)所取代。但對(duì)于經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的地區(qū)基層醫(yī)院，自體組織移植修補(bǔ)仍不失為一種經(jīng)濟(jì)、有效的修補(bǔ)方法。
(3)合成材料修補(bǔ)：目前臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)。聚酯類補(bǔ)片可應(yīng)用成品(Mersilene)，也可使用用于心臟手術(shù)的普通滌綸片，由于更為優(yōu)良的聚丙烯類補(bǔ)片的普及，聚酯類補(bǔ)片應(yīng)用已減少。
聚丙烯補(bǔ)片為單層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是目前最常用的腹壁缺損修補(bǔ)材料。與其他不吸收材料相比，聚丙烯補(bǔ)片具有以下優(yōu)點(diǎn)：①刺激纖維組織增生作用明顯。②其網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)易被纖維組織生長(zhǎng)穿過(guò)，能夠早期嵌于組織之中。③植入后能保持較高的抗張強(qiáng)度。但是，聚丙烯補(bǔ)片由于表面較粗糙，與腹腔臟器直接接觸時(shí)，可能引起腹腔粘連，甚至侵蝕腸壁、導(dǎo)致腸瘺發(fā)生;后期的瘢痕收縮可能會(huì)造成網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面可刺激并損傷周圍組織，引起感染或皮膚竇道形成。
e-PTFE柔韌光滑、順應(yīng)性好，機(jī)械性能較聚丙烯網(wǎng)更優(yōu)越。當(dāng)補(bǔ)片與腹腔臟器直接接觸時(shí)只引起輕度粘連，一般不會(huì)導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。與聚丙烯補(bǔ)片相比，e-PTFE刺激纖維組織增生作用小，且纖維組織很難在短期內(nèi)生長(zhǎng)進(jìn)入補(bǔ)片的微孔結(jié)構(gòu)，易造成補(bǔ)片與周圍組織嵌頓和不良。
目前還有一些可吸收的腹壁缺損修補(bǔ)材料用于臨床，主要包括聚羥基乙酸(Dexon)和聚乳酸羥基乙酸(Vicryl)兩種，其完全吸收時(shí)間為3個(gè)月。采用可吸收網(wǎng)片修補(bǔ)腹壁缺損的初衷是為了避免高分子材料可能帶來(lái)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但在實(shí)際應(yīng)用中人們發(fā)現(xiàn)，由于Dexon和Vicryl不能刺激起足夠的纖維組織增生，吸收后往往在修補(bǔ)部位再次形成腹壁疝。因此，這兩種材料用于腹壁缺損修補(bǔ)尚不夠成熟。
(4)腹腔鏡修補(bǔ)：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在國(guó)外已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)也正在開展，因手術(shù)難度較大，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)病例相對(duì)較少。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)主要適用于>5cm的切口疝和復(fù)發(fā)的切口疝。<5cm的切口疝不宜采用該手術(shù)方法。腹腔鏡下，術(shù)者能清楚地觀察腹腔內(nèi)粘連情況，可避免盲目開腹手術(shù)所導(dǎo)致的臟器損傷;腹腔開放少，降低了切口感染率;腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，切口小，病人痛苦少、恢復(fù)快，腹壁美觀。有條件者，可選擇該手術(shù)方法。但腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)也有一些早期并發(fā)癥，常見的是腹壁與網(wǎng)片之間積液。積液的原因可能系疝囊未切除或切除過(guò)少所致，積液一般不需處理，多能逐步自行吸收，少數(shù)病例需要半年時(shí)間。
