嘔吐物吸入一般治療

　　(一)治療

　　吸入嘔吐物后的主要治療措施包括保持氣道通暢、維持足夠的組織氧合，具體措施應(yīng)針對吸入物的性質(zhì)和吸入量而定，所有病人均需吸氧，并積極治療原發(fā)病、進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療、注意糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

　　1.吸入嘔吐物后的急診處理 發(fā)生誤吸后，須積極處理氣道阻塞和低氧血癥。如誤吸剛發(fā)生，立即將病人采取頭低側(cè)臥位，促使吸入物排出。雖然胃酸可在數(shù)秒內(nèi)遍布于全肺，但早期口咽部和氣管內(nèi)抽吸有助于減少吸入量和吸出一些較小的顆粒狀物質(zhì)，并有助于確診。迅速發(fā)生的嚴(yán)重發(fā)紺、氣急提示有明顯的上呼吸道阻塞。

　　2.機(jī)械通氣 嘔吐物吸入引起的主要病理生理改變?yōu)?a >低氧血癥，須進(jìn)行氧療。如FiO2大于0.5或更高方能維持PaO2在8.0kPa以上，則需進(jìn)行機(jī)械通氣。通常采用呼氣末正壓通氣 (PEEP)或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)治療。亦可使用壓力支持通氣降低吸氣功。如誤吸主要發(fā)生在一側(cè)肺，可采用分側(cè)肺通氣以改善全肺氣體交換。嚴(yán)重吸入性肺炎常伴有低血容量而加劇PEEP或CPAP所致的心輸出量降低，可通過補(bǔ)液糾正，最好插入Swan-Ganz導(dǎo)管以監(jiān)測肺動脈壓、肺楔壓和心輸出量，作為補(bǔ)液和PEEP水平調(diào)節(jié)的觀察指標(biāo)(尤其在PEEP>15cmH2O時(shí))。

　　3.監(jiān)護(hù) 在嚴(yán)重肺部疾病患者誤吸后的初始階段，病情可能相對穩(wěn)定，醫(yī)師切不可放松警惕，應(yīng)密切觀察數(shù)小時(shí)。常規(guī)監(jiān)護(hù)包括呼吸頻率、血壓、脈率、尿量和體溫。定期檢測動脈血?dú)獠⒂?jì)算P(A-a)O2。盡管X線胸片在最初數(shù)小時(shí)可能正常。但胸片檢查須常規(guī)進(jìn)行。定期進(jìn)行深部呼吸道分泌物的細(xì)菌革蘭染色和培養(yǎng)(每24～48h 1次)。

　　4.取出氣管異物 4～5歲以下的兒童患者常采用硬質(zhì)支氣管鏡，而纖維支氣管鏡主要用于成人和大齡兒童。纖維支氣管鏡比硬質(zhì)支氣管鏡常用，多用于取出外周支氣管內(nèi)的異物，以及正在進(jìn)行機(jī)械通氣和頸部、上頜面損傷的患者。固體異物可用氣管鉗或鋼絲籃取出，但該方法很難取出蔬菜類物質(zhì)，在此情況下推薦使用Fogarty氣管導(dǎo)管。

　　取出異物后數(shù)小時(shí)可發(fā)生非心源性肺水腫，一旦發(fā)生，應(yīng)給予吸氧和(或)暫時(shí)的機(jī)械通氣。如發(fā)生喉頭水腫，可給予皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)可行氣管切開。如異物取出后仍有久治不愈的肺炎，可能仍有異物殘留肺內(nèi)，常見的有蔬菜、果核碎片等，可再次進(jìn)行支氣管鏡檢查。部分患者可能發(fā)生異物嵌塞，無法用支氣管鏡取出，必要時(shí)采取開胸術(shù)取異物，否則可發(fā)生持續(xù)的癥狀或慢性氣道阻塞，后者可引起嚴(yán)重的后果，如支氣管狹窄或肺不張。

　　5.抗生素 不主張預(yù)防性使用抗生素，僅在有感染征象或進(jìn)行診斷性操作后方使用抗生素。未使用抗生素時(shí)應(yīng)密切注意感染征象。根據(jù)臨床表現(xiàn)、痰涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇使用抗生素。

　　院外獲得性吸入性肺炎，致病菌常為患者的口咽部菌叢。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療須覆蓋厭氧菌和鏈球菌。青霉素為首選。早期可每4～6h靜脈滴入100萬U;對于無合并癥的病人，較小劑量即可獲得滿意效果。有嚴(yán)重的化膿性合并癥如膿胸時(shí)，可持續(xù)應(yīng)用大劑量青霉素(每4～6小時(shí)300萬～400萬U)，需連續(xù)用藥2～4個(gè)月，治療應(yīng)個(gè)體化直到胸片消散或僅有小片穩(wěn)定的浸潤性陰影存在。4～6周后如陰影仍未完全吸收消散或X線胸片上有空腔存在并非手術(shù)指征，繼續(xù)抗菌治療大部分病人可獲得良好的療效?？饶撔猿籼导佑眉紫踹?.6～1.2g，分3次口服，嚴(yán)重感染者可用量1.0～1.5 g/d，分2～3次靜脈滴注。對青霉素不敏感可能是由于脆弱擬桿菌所致。克林霉素對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌感染作用強(qiáng)大，0.6～1.8g/d，分3～4次口服，或0.6～1.2g/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，嚴(yán)重感染可增量至1.2～2.4 g/d，分2～3次給藥;靜脈給藥速度不宜過快，每0.6g林霉素至少加100ml液體稀釋，至少20min滴完。頭孢西丁抗菌譜廣，對厭氧菌 (包括脆弱類桿菌)和需氧菌均有較強(qiáng)活性，用量4～6 g/d，嚴(yán)重者增至8～10g/d，分2～3次靜脈注射或靜脈滴注。

　　院內(nèi)獲得性吸入性肺炎主要涉及需氧的革蘭陰性桿菌或金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療包括耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素、頭孢菌素類或克林霉素(氯林可霉素)與氨基糖苷類聯(lián)合使用。氟喹諾酮類抗菌活性亦強(qiáng)，亞胺培南抗菌譜廣，活性極強(qiáng)，對脆弱類桿菌作用最強(qiáng)，在嚴(yán)重感染時(shí)可選用。

　　免疫功能受損的病人，應(yīng)及時(shí)給予有效的抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌。如患者在進(jìn)行化療，抗菌譜應(yīng)包括金黃色葡萄球菌，因?yàn)榧?xì)胞毒藥物增加金葡菌的口腔寄殖。常用的抗菌藥物包括氨基糖苷類、亞胺配南、替卡西林/克拉維酸鉀(替卡西林/克拉維酸)及第二代頭孢菌素。近年的研究表明：免疫受損的病人可采用一種廣譜抗生素治療細(xì)菌性肺炎，但在假單胞菌屬細(xì)菌感染時(shí)，由于該菌存在早期耐藥，有必要加用氨基糖苷類藥物。第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢噻甲羧肟等對大多數(shù)革蘭陰性桿菌有效。

　　嘔吐物吸入性肺炎可發(fā)展為肺膿腫或膿胸。肺膿腫需要較長的抗菌治療，如抗菌治療未成功，應(yīng)采用經(jīng)皮肺膿腫抽吸術(shù)或肺葉切除術(shù)。膿胸需經(jīng)閉式引流管或開胸進(jìn)行引流。

　　(二)預(yù)后

　　危重病人誤吸后預(yù)后差。