老年人肺癌一般治療
老年人肺癌西醫(yī)治療
一、治療：
1.常規(guī)治療：
1)綜合治療方案：對于多數(shù)早期NSCLC和SCLC病例，通過綜合治療可以提高病人的治愈率和生活質量;對中晚期病人，通過綜合治療也有相當部分可得緩解，并能延長生存期和改善生活質量。不難理解，肺癌的治療應當首先考慮病理類型，其次要明確侵犯的范圍，并且還要注意機體免疫和疾病之間的平衡。實際上是辨證論治的治療。
①SCLC的綜合治療方案：SCLC綜合治療優(yōu)于單一治療已為學術界公認。放射治療和化學治療的近期療效都較好，有效率在80%左右，有20%～80%的病人治療后可達完全緩解，但遠期結果較差。20年前文獻報道中SCLC的5年生存率局限期為7%(58/862)，廣泛期為1%(14/1144)。較近的幾組報道有了一定提高，但差異很大。小細胞肺癌全身化療肯定能延長生存，改善癥狀，對以前未曾治療過的大多數(shù)病人可以縮小腫塊。但是單獨化療很少能達到治愈，由于耐藥問題通常緩解不足1年。因此綜合治療就是達到根治的關鍵。
A.局限期SCLC的治療：
a.首先化療和放療，加或不加顱照射。
b.化療和放射治療后手術切除受侵的肺葉。
B.廣泛期SCLC的治療：
a.化療加局部放療。
b.骨、顱內、脊柱等處病變首選放療以盡快解除癥狀。
C.復發(fā)SCLC的處理：
a.放療或化療以解除癥狀。
b.試用新藥。
②NSCLC的綜合治療：盡管多年來人們試圖通過綜合治療提高NSCLC的治愈率，但成功的經驗不多。目前各期NSCLC綜合治療原則，美國國立癌癥研究所各期NSCIC的處理方案如下：
A.0期NSCLC的處理：在定位前不應貿然手術。對可疑病變應采用激光治療。爭取定位后手術切除。
B.Ⅰ期NSCLC的處理：
a.手術。
b.不能耐受手術的病人酌情放療。
c.手術后輔助化療尚無一致意見，有建議用生物治療。
d.化學預防。
C.Ⅱ期NSCLC的處理：
a.手術切除腫瘤和區(qū)域淋巴結。
b.不能耐受手術的病人可放療。
c.手術或放療后較多贊同輔助化療。
D.Ⅲa期NSCLC的處理：
a.手術術后輔助化療和(或)放療。
b.術前誘導化療后手術，手術后根據(jù)情況進行其他治療。
c.放療加化療。
E.Ⅲb期NSCLC的處理：
a.化療或加放療后有條件者爭取手術，術后化療。
b.放療(化療)后手術。
c.化療。
F.Ⅳ期NSCLC的處理：化療或輔以放療。
G.復發(fā)病人的處理：
a.放療控制癥狀。
b.化療。
c.放療加化療。
d.顱內病變如很小可進行γ刀治療;如多發(fā)應全顱照射。
e.骨轉移可進行內或外照射。
f.局部復發(fā)也可考慮再手術。
2)手術治療：
?、俜切〖毎伟?NSCLC)：Ⅱ期NSCLC手術治療效果良好，只要病人一般狀況允許，心肺功能能耐受即可行，可取得良好的效果。對Ⅲa病人首先進行手術切除治療，T3是原發(fā)腫瘤已有局部周圍組織受侵，很難完全切凈，遠期結果不理想，所以術后多主張進行化療。對于Ⅲb病人一般認為已無手術指征。但由于袖式手術的開展，對某些T4病變如隆突受侵已能完全切除，所以也有人首先進行手術治療。
現(xiàn)在十分受人重視的是先期化療，以后再手術。美國退伍軍人肺癌研究組曾將132例可手術的NSCLC病人隨機分為2組：一組在術前先作化療;另一組只作手術。結果兩組5年生存率T1～T2N0病人分別為60%及28%;T1～T2N1病人為31%和9%;T3或N2病人為3.6%和0，說明先做化療后手術病人的生存率高于單純手術的病人。
?、谛〖毎伟?SCLC)：早年的報道在少見的孤立性小細胞肺癌，手術治療的效果良好。如Higgins在1975年報道11例Ⅰ期病人，手術切除后5年生存率為36%。但這樣的病人只占就診人數(shù)的1%。近年來很多人重新對SCLC的手術治療有興趣，其原因有二：
A.有效的輔助化療可以提高Ⅰ、Ⅱ期SCLC患者的生存率。
B.化療及(或)放療后手術切除殘存的耐藥細胞及可能存在的非小細胞成分，能在相當程度上提高治愈率。
SCLC的手術切除在化療后進行，理論上可能比化療前進行更為有效。化療可以有效地殺滅潛在的遠處轉移腫瘤病灶，后者是治療失敗的主要原因。對化療有效的病人進行手術治療才能獲得益處?；熀竽[瘤縮小，可增加手術切除的機會。
?、鄯伟┩饪浦委煹男掳l(fā)展：
A.胸腔鏡下手術：1986年突起在電視監(jiān)視下經胸鏡做肺切除術，現(xiàn)在許多國家都在開展。通過胸部幾個小切口，經肋間插入胸腔鏡管，從電視屏幕上觀察胸內情況，進行各種胸內手術，包括肺楔形切除，肺葉切除，甚至全肺切除，縱隔腫瘤切除，食管部分切除等手術。手術的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，恢復快，一般1周左右可以出院。術后痛苦少是突出優(yōu)點。
B.光動力學治療：利用血卟啉(HPD)和激光治療早期肺癌的光動力學治療(PDT)。先靜脈注射：HPD2.5～5mg/kg或photoforⅡ2mg/kg，用100J/cm3能量的激光對淺表直徑<0.5cm的早期鱗癌，通過支氣管鏡把腫瘤燒灼切除干凈。因此只有在鏡下可以完全看到腫瘤者有其適應證。不開胸能切肺是其優(yōu)點，但局部復發(fā)也常有發(fā)生，而且適應證比較局限。
3)放射治療：
?、俜切〖毎伟?NSCLC)的放射治療：放射治療對較早期病人，有相當比率可以達到根治效果。
A.根治性放射治療：有關資料報道經放射治療后腫瘤量達60Gy可使50%的原發(fā)灶消失，而肺門淋巴結及縱隔淋巴結消失率更高。大多數(shù)病人能耐受而無嚴重的近期或后期并發(fā)癥。根治性放射治療一般使用常規(guī)照射方法，即1次/d，每次1.8～2Gy，每周照射5次。亞臨床灶劑量45～50Gy，原發(fā)灶和臨床可見肺門縱隔淋巴結為60～65Gy，腺癌可達70Gy。采用非常規(guī)放射治療方法者，一般放療劑量需增加10%，即70Gy左右。
B.術前放射治療：目前對肺癌術前放療價值尚有爭論，但在下列幾方面，其作用是肯定的。①半數(shù)左右病例的局部肺癌及60%左右的肺門縱隔淋巴結轉移灶，在較高劑量的術前放療后可以得到局部控制。②術前放療雖未能顯著提高肺癌的5年生存率，但它有助于提高肺癌手術切除率。③術前放療有助于縮小手術范圍，單純手術需全肺切除者可改成肺葉切除術，改善病人生存質量。術前放療多采用根治劑量50～69Gy/5～6周，休息4～8周后手術;多數(shù)采用常規(guī)放療方法，腫瘤量40～50Gy/4～5周，放療結束后1個月左右進行手術。
C.術后放射治療：因肺癌為全身性疾病，手術切除瘤體的同時，亦增加了血行、淋巴轉移的機會，故我們的臨床治療體會為術后先內科輔助化療4～6周期，再行放療。術后放療對病理證實手術切緣陽性，肺門和縱隔淋巴結轉移或腫瘤殘留于胸腔內的病例能提高生存率。
D.姑息性放射治療：對中晚期肺癌進行姑息性放療原則上應不增加病人體質負擔，爭取減輕痛苦，緩解癥狀，改善其生存質量。對于上腔靜脈壓迫癥的肺癌(SVCS)、肺癌合并肺不張、肺癌肺內轉移、腦轉移、骨轉移，放療有良好的姑息性效果，可達部分臨床緩解，但不能達到根治。
②小細胞肺癌(SCLC)的放射治療：SCLC是全身性疾病，治療以全身化療為主，放射治療對局限期小細胞肺癌經很多研究者證實有良好療效。目前的熱點是放療加化療的結果。Bunn(1993)曾分析過去20年內12組隨機對比研究的結果，不論從完全有效率、局部完全控制率、遠期生存情況均說明綜合治療優(yōu)于單放療或單化療。
SCLC放療技術基本同NSCLC，放療范圍應包括原發(fā)灶、同側肺門及縱隔和已有淋巴結轉移灶，并包括較廣泛的鄰近淋巴引流區(qū)。它雖然對放射線最為敏感，但為有效的控制腫瘤，總劑量仍需與其他類型肺癌相同，原發(fā)灶腫瘤是60Gy/(30次/6周)。
4)藥物治療：由于肺癌病人在診斷時有2/3已經超越了手術切除的范圍，1/2已經有了臨床或潛在的播散，化療在臨床上占較重要的地位。肺癌的藥物治療有化學治療、生物治療、中醫(yī)中藥治療、基因治療等。
?、俜伟┯行У目鼓[瘤藥物
A.長春堿類：有長春新堿(VCR)、硫酸長春堿(長春花堿;VLB)，它作用于細胞的M期，對NSCLC的有效率(responsive rate)RR為22%，SCLC為24%，其主要副反應為神經系和骨髓。近幾年問世的長春地辛(長春堿酰胺;VDS)，其骨髓抑制介于長春新堿和硫酸長春堿(長春花堿)之間。
B.鬼臼類藥物：如依托泊苷(鬼臼乙叉甙;Vp16-213)，它有2種劑型靜脈注射和近年研制的口服軟膠囊。替尼泊苷(鬼臼噻吩;Vm26威猛;SVp-16)。二者對SCLC均有效，且無交叉耐藥。后者的口服軟膠囊(威克)對復治的SCLC，即使以往曾用過依托泊苷(Vp16)靜脈注液治療者亦有的45.5%～55%的RR。
因此依托泊苷(Vp16)，軟膠囊被譽為治療SCLC的一種新藥，依托泊苷(Vp16)軟膠囊為50mg 2次/d×10天，繼以50mg ，1次/d×10天。Vm26具有能進入血腦屏障的優(yōu)點，故可用于腦轉移，其劑量為100mg，1次/d，靜滴3次，它是1989年國際肺癌研究協(xié)會專題討論中作為SCIC的推薦用藥，并可和鉑類化合物合用有一定的協(xié)同作用。
C.金屬鉑類藥物：它在肺癌治療中也占有重要的地位，順鉑對NSCLC的作用更為重要，高劑量可提高療效，劑量為80～120mg/m2。自從抗5H3受體止吐藥物的出現(xiàn)為高劑量順鉑的應用創(chuàng)造有利條件。卡鉑對SCLC的應用頗具前景，劑量可逐漸增加，甚至達到1.6～2g/m2，其嘔吐、腎臟的副反應雖輕，但一旦出現(xiàn)骨髓抑制則持續(xù)時間較長不易恢復，嚴重者可致死亡?；熤芷诮Y束后應配合應用G-CSF等生物反應調節(jié)劑。
D.環(huán)磷酰胺(CTX)：環(huán)磷酰胺(CTX)目前仍常應用于肺癌治療，不失為有效的細胞毒藥物，其同類衍生物異環(huán)磷酰胺(Ifos)對SCLC效果令人滿意，如CAO方案的RR至45%～60%間，異環(huán)磷酰胺(Ifos)代替環(huán)磷酰胺(CTX)的LAO方案，RR可達78.6%。
E.紫杉醇(Paclitaxel)：為一種取自紫杉樹皮及針葉中提取的生物堿類藥物，現(xiàn)已半合成成功(紫杉醇(Taxol))，其作用在于促使微管集合，抑制M期微管的去聚合作用，以致微束功能異常。它可用于多種腫瘤，包括SCLC、NSCLC在內，單藥RR分別為50%和33%。和卡鉑或順鉑合用的有效率可達40%～50%，和異環(huán)磷酰胺合用為34%。紫杉醇的商品名有：紫素(北京)，特素(海南)，泰素(美國)，安素泰(澳大利亞)等。一般用法為135～170mg/m2，靜脈滴注3h，每3周重復1次，2～4周期為1療程。為了防止不良反應需預處理和在第1次注射時注意觀察病人的癥狀和生命體征。
F.多西紫杉醇(泰索帝，Taxotere)：對NSCLC的作用也比較肯定，單用有效率為20%～30%，對紫杉醇化療耐藥的復發(fā)病人亦有較好的臨床緩解率。
G.吉西他濱(健擇，Gemzar)。為近年來比較突出的對肺癌有效的抗代謝抗腫瘤藥，單藥有效率20%左右，和順鉑合用有效率為42%～58%，也可和其他抗腫瘤藥合用。一般用法為1000mg/m2，靜脈滴注，每周注射1次，連續(xù)3周，休息1周后再注射3周。
H.長春瑞濱(去甲長春花堿)(商品名諾維本，Navelbine)：對肺癌的療效已經肯定。最近歐洲對以往報道的612例進行了隨訪，長春瑞濱(NVB)單藥的1、2年生存率分別為30%和9%;長春瑞濱(NVB) DDP組分別為33%和15%;長春地辛(VDS) DDP組分別為27%和9%?，F(xiàn)在觀察長春瑞濱(NVB)和很多有效新藥聯(lián)合應用的結果。在可統(tǒng)計近期療效的552例中總有效率47.1%，單藥治療對肺癌的有效率為33.3%，和順鉑全用有效率為42.0%。一般用法為25～30mg/m2，在第1、8天靜脈滴注，每3周重復1次。2～4周為1療程。本品對靜脈有刺激，滴注后應用生理鹽水沖洗靜脈。
I.喜樹堿衍生物：主要作用于拓撲異構酶Ⅰ，目前正在進行臨床試用。初步結果說明伊立替康(CPT-11)(商品名Irinotecan)在NSCLC單藥有效率為15%，和放射并用有效率為77%，但由于可能引起嚴重腹瀉臨床應用受到一定限制。另一衍生物拓撲替康(Topotecan)對小細胞肺癌單藥有效率為10%～33%。拓撲替康單藥和常用聯(lián)合化療方案CAV對比前者的有效率為25%(16/64)，CAV為15%(9/61)。
?、诨煼桨附榻B：常用的聯(lián)合化療方案如下：
SCLC化療：
A.EP 依托泊苷(VP-16) 80mg/m2靜脈滴注 第1～5天
DDP 20mg/m2靜脈滴注 第1～5天
每3周重復1次，3周期為1療程
B.IEP異環(huán)磷酰胺(IFO) 1.2/m2靜脈滴注 第1～4天
(同時用尿路保護劑美司鈉0.4靜注q4hX3)
依托泊苷(VP-16) 80mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
DDP 20mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
每4周重復1次，3周期為1療程
C.CAV環(huán)磷酰胺(CTX)1000mg/m2 靜脈滴注 第1天
ADM 40mg/m2 靜注 第1天
長春新堿(VCR )1mg/m2 靜注 第1天
每3周重復1次，6周期為1療程
D.ACE ADM 40mg/m2 靜注 第1天
環(huán)磷酰胺(CTX ) 600mg/m2 靜脈滴注 第1天
依托泊苷(VP-16) 100mg/m2 靜脈滴注 第1～3天
每3周重復1次，3周期為1療程
E.CVM CBP 300mg/m2 靜脈滴注 第1天
硫酸長春堿(VLB ) 6mg/m2 靜注 第1天
甲氨蝶呤(MTX ) 30mg/m2 靜注 第1天
每4周重復1次，3周期為1療程
F.CAVE 環(huán)磷酰胺(CTX) 1000mg/m2 靜脈滴注 第1天
ADM 50mg/m2 靜脈滴注 第1天
長春新堿(VCR ) 1.5mg/m2 靜注 第1天
依托泊苷(VP-16) 60mg/m2 靜脈滴注 第1～5天
每4周重復1，3周期為1療程
?、郯┬孕厮那粌茸⑸渲委煟悍伟盒孕厮喟l(fā)生在肺癌的中晚期，目前治療僅停留在姑息治療階段，通常是以胸腔內局部治療為主。單純反復多次抽液會導致蛋白質大量丟失。
A.故臨床多采用胸腔內化療，能刺激臟層和壁層胸膜間皮纖維化，抑制癌性積液的再生，常用的化療藥物有博萊霉素、氮芥、順鉑、多柔比星(阿霉素)、依托泊苷(VP16)、5-氟尿嘧啶、塞替派等。
B.另外，胸腔內注射生物制劑和免疫調節(jié)劑，不但能使胸膜腔閉塞，且能誘導產生自然殺傷細胞等免疫效應細胞。常用藥物有CP(小棒狀桿菌)、OK-432、阿地白介素(IL-2)、BM-828(高聚金葡素)、紅色諾卡氏菌細胞壁骨架(M-CWS，胞必佳)等。
?、苊庖咧委煟弘S著動物腫瘤特異性移植抗原的發(fā)現(xiàn)，開展了一系列特異和非特異性腫瘤免疫治療的研究。部分免疫調節(jié)劑，如凍干卡介苗(BCG)、短小棒狀桿菌、左旋咪唑，可溶性腫瘤抗原試用于臨床后，取得了有限的療效。生物制劑如阿地白介素(白細胞介素2，IL-2)、干擾素(IFN)、斯普林及保爾佳等，可殺滅靜止期腫瘤細胞，起到抗腫瘤目的。胸腺素、TIL細胞、甘露聚糖肽(多抗甲素)、核糖核酸等也可起到輔助治療作用。
?、葜嗅t(yī)、中藥治療：臨床和實驗研究證明，中醫(yī)藥治療具有一定的免疫調節(jié)作用和抑瘤作用，不良反應甚小。目前應用到臨床的中藥主要有康萊特、參麥、巖舒、艾迪等，可以促進體力恢復，增強免疫功能，達到協(xié)同增效、減毒抗癌的目的。
?、藁蛑委煟耗[瘤被稱之為基因病，是由于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與基因的異常密切相關聯(lián)。影響細胞正常生長和分化的基因，包括了原癌基因、抑癌基因、細胞周期調節(jié)基因、DNA修復基因等，這些基因中的多個基因異常改變，協(xié)同作用的結果產生了腫瘤。根據(jù)目前已有的大量研究，肺癌主要涉及的癌基因有ras、myc、erbB等，抑癌基因有3P、Rb、p53等，這些基因的異常改變，除了與肺癌的發(fā)生有關外，還與腫瘤的浸潤、轉移和復發(fā)有關。
2.擇優(yōu)方案：
1.對SCLC顯效的標準方案：以應用含有鉑類及其衍生物結果優(yōu)于其他方案，包括順鉑 依托泊苷(VP-16)(PE)、卡鉑 依托泊苷(VP-16)(CE)、環(huán)磷酰胺(CTX) ADM 依托泊苷(VP-16)(CAE)和CE或PE與CAV交替，并加用羥喜樹堿(HCFT10～15mg 第1～5天，靜注)均為4～6周期，以減少發(fā)生耐藥的機會。在適當情況下，應用能夠透過血腦屏
2.目前對NSCLC較好的化療方案：包括長春瑞濱(諾威本) 順鉑、紫杉醇 順鉑、吉西他濱(健擇) 順鉑。對于紫杉醇化療失敗的病人，應用多西紫杉醇(泰索帝)，無交叉耐藥，仍可取得一定的緩解率。只是目前紫杉醇，多西紫杉醇(泰索帝)及吉西他濱(健擇)價格昂貴，限制了其廣泛臨床應用。
3.康復治療：治療后康復的目的是防止并發(fā)癥、改善呼吸功能、減少身體和心理疼痛和幫助病人再適應社會。我們強調以下3種治療方法的效果。對接受手術治療的病人術后控制疼痛有利于保持胸腔活動和肺的擴張。除了用麻醉鎮(zhèn)痛以外，還應包括肌肉放松和心理治療等重要的技術。其他增進肺功能的技術有：早期下床活動;深呼吸運動，最好是直立體位;主動增加咳痰等。有時需要支氣管鏡引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎。重要的長期術后并發(fā)癥必須控制，如支氣管胸膜瘺或膿胸需要長期引流。
對于小劑量姑息放射治療的病人，康復可能不是主要的問題;但對于大劑量胸部照射的病人為了保持照射器官的功能，放療后處理是必要的。皮膚反應一般無大問題，但在放射治療期間和治療后幾星期必須對伴有臨床癥狀的放射性食管炎的處理，特別是合并化療的病人。照射部位的正?；蛴胁∽兊姆闻K的肺組織在照射期間和照射后可能有炎性反應并慢慢地進展為纖維化改變，結果會造成一些功能的喪失。鍛煉、活動、及時治療感染，和提供建議可以幫助病人適應這些改變。有的病人可在照射區(qū)域以外的由于放射誘導的體液因子的過敏反應產生有臨床癥狀的肺炎，需要激素和其他治療?；熆梢詫е虏∪艘话銧顩r下降，并加重放射和手術引起的不良反應。但是，通過仔細監(jiān)測血象和器官功能，并給予支持治療(如新的止嘔劑藥、造血因子等等)目前已經很少發(fā)生嚴重問題。一般用藥時應當注意重要器官(肝、腎、心、肺等)的敏感性，并相應調整劑量。
新近的趨向是注意尋找提高病人的生活質量，充分衡量治療帶來效果和負擔以及可能致命的并發(fā)癥之間的平衡。因之可以理解在這一領域內很多問題有待進一步解決。
二、預后：
1.肺癌的預后取決于早期發(fā)現(xiàn)及時治療。隱性肺癌早期切除可獲痊愈。一般認為鱗癌預后較好，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。近年來對小細胞未分化癌采取化療和放療為基礎的綜合治療，預后有所改善。
2.目前采取以手術治療為主，放射、化學藥物、介入、中醫(yī)中藥、免疫治療為輔的綜合治療方法。手術治療的效果最好(5年生存率平均為25%～46%)，放射治療次之(1年生存率為45.3%，2年生存率為10%，3年生存率為6.9%)，單純藥物治療為最差(1年生存率為10%，2年生存率為1%)。肺癌死亡平均年齡為59.6歲，男性59.5歲，女性59.7歲。肺癌病死率城市高于農村，城市越大病死率越高。大城市(人口>75萬)的肺癌病死率為12.92/10萬，中等城市(人口25～75萬)為9.25/10萬，小城市(人口<25萬)為7.34/10萬，農村為4.39/10萬。
20世紀90年代以后，在多數(shù)沿海省市男性中肺癌占常見惡性腫瘤的首位，在邊遠省份中上升到前3位，愈來愈成為一個嚴重威脅健康和生命的疾病。
