胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一般治療
一、西醫(yī)治療：
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情異常兇險(xiǎn)，發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤后24小時(shí)生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個(gè)月生存率僅10％，病變累及升主動(dòng)脈者預(yù)后更差，1個(gè)月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動(dòng)脈者則1個(gè)月生存率可達(dá)75％，高血壓加速主動(dòng)脈壁剝離過程，加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引致血心包，血胸或縱隔積血而早期死亡，對(duì)病情起不良作用，因此擬診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病例在未經(jīng)主動(dòng)脈造影確定診斷之前，即應(yīng)進(jìn)行治療，給予藥物降低血壓，降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力，使主動(dòng)脈壁剝離范圍不再擴(kuò)大，最常用的藥物是阿方那特（Arfonad）或硝普鈉，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，血壓，中心靜脈壓，肺微嵌壓，肺動(dòng)脈壓和尿量，調(diào)整藥物劑量使血壓維持在13．3～16.0kPa（100～120mmHg），尿量每小時(shí)至少30ml，病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動(dòng)脈造影術(shù)，明確主動(dòng)脈壁剝離病變的部位和范圍，夾層動(dòng)脈瘤病例主動(dòng)脈壁組織脆弱，易破碎，手術(shù)操作難度大，死亡率高，主動(dòng)脈壁剝離病變累及升主動(dòng)脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬Ｉ型和Ⅱ型病例應(yīng)施行外科手術(shù)治療，Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，可繼續(xù)內(nèi)科治療，但如呈現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療：
1、主動(dòng)脈壁剝離病變持續(xù)擴(kuò)大 其主要表現(xiàn)有：主動(dòng)脈壁血腫明顯增大，主動(dòng)脈頭臂分支或主動(dòng)脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動(dòng)減弱，提示剝離病變累及升主動(dòng)脈，呈現(xiàn)昏迷，卒中，肢體作痛發(fā)冷，尿量減少或無尿提示主動(dòng)脈主要分支受壓或梗阻。
2、主動(dòng)脈壁血腫有即將破裂的危險(xiǎn) 其主要征象為主動(dòng)脈造影顯示袋狀?yuàn)A層動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血；內(nèi)科治療未能控制疼痛。
3、經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4小時(shí)，血壓未能降低，疼痛未見減輕。
1)主動(dòng)脈壁剝離病變累及升主動(dòng)脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyＩ型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口，切開心包，全身肝素化后于右心房內(nèi)插入單根引血導(dǎo)管，動(dòng)脈給血管需插入未被主動(dòng)脈壁剝離病變累及的股總動(dòng)脈，開始體外循環(huán)并將體溫降至25℃左右，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫，左心房放入減壓導(dǎo)管，在靠近無名動(dòng)脈起點(diǎn)處阻斷升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈壁作縱切口，切開主動(dòng)脈腔，經(jīng)左，右冠狀動(dòng)脈開口插管灌注冷心臟停搏液，窺察內(nèi)膜裂破部位和主動(dòng)脈壁剝離病變是否累及主動(dòng)脈瓣竇，剝離病變涉及主動(dòng)脈瓣竇而主動(dòng)脈瓣啟閉功能仍正常者，則在瓣竇上方切斷升主動(dòng)脈然后在主動(dòng)脈瓣交界處于主動(dòng)脈壁里，外各放置一小塊滌綸墊片，用褥式縫線穿過主動(dòng)脈壁，縫合固定交界，然后在升主動(dòng)脈近，遠(yuǎn)段切端主動(dòng)脈壁里，外各放置環(huán)狀窄條織片，縫合加固主動(dòng)脈壁，再連續(xù)縫合升主動(dòng)脈近，遠(yuǎn)段切端，然后作升主動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)或在兩個(gè)切端之間植入一段人造血管，內(nèi)膜破裂部位涉及主動(dòng)脈弓者，可部分切除主動(dòng)脈弓，替換以人造血管，再用主動(dòng)脈壁包繞人造血管，起加固和止血作用。升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法：
?、偕鲃?dòng)脈切口；
?、陲@露病變；
?、劭p合固定交界；
?、苌鲃?dòng)脈對(duì)端吻合
病變情況需切除主動(dòng)脈瓣者，則在切除主動(dòng)脈瓣及病變段升主動(dòng)脈后，作主動(dòng)脈瓣替換及人造血管植入術(shù)，或用帶瓣人造血管，人工瓣膜端與主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)作縫合術(shù)，在人造血管上切開小窗與冠狀動(dòng)脈開口附近主動(dòng)脈壁作吻合術(shù)，或在人造血管與冠狀動(dòng)脈之間作大隱靜脈分流術(shù)以保證冠狀動(dòng)脈血流，人造血管的另端與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段切端作對(duì)端吻合術(shù)。
2)主動(dòng)脈壁剝離病變僅累及降主動(dòng)脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后病情穩(wěn)定，無需外科手術(shù)治療，病情發(fā)展需要手術(shù)治療者則施行病變段胸降主動(dòng)脈切除和人造血管植入術(shù)，按病變情況盡可能縮短切除主動(dòng)脈段的長度，為避免阻斷降主動(dòng)脈引致脊髓和內(nèi)臟缺血缺氧損害，可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓；應(yīng)用臨時(shí)性外分流導(dǎo)管；左心轉(zhuǎn)流術(shù)或股靜脈股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，阻斷病變段近，遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈后，加壓注入冷乳酸林格溶液，降低脊髓溫度，亦可保護(hù)脊髓。
作左側(cè)后剖胸切口，經(jīng)第5或第6肋床進(jìn)胸，于近段降主動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間放置主動(dòng)脈阻斷鉗，另于病變段遠(yuǎn)側(cè)放置降主動(dòng)脈阻斷鉗，縱向切開病變段降主動(dòng)脈，觀察主動(dòng)脈后壁肋間動(dòng)脈開口部位情況，盡可能保留肋間動(dòng)脈開口處的部分主動(dòng)脈后壁，切除病變段降主動(dòng)脈后，用環(huán)狀窄條織片加固近，遠(yuǎn)段主動(dòng)脈壁內(nèi)外側(cè)切端，再用縫線連續(xù)縫合固定主動(dòng)脈壁與織片，然后用長度，口徑，形態(tài)合適的一段人造血管與近，遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈切端作對(duì)端吻合術(shù)，保留主動(dòng)脈部份后壁與肋間動(dòng)脈者，則需斜向修剪人造血管的一端，吻合完成后先放松降主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)血管鉗，如吻合口有漏血處需添縫數(shù)針，再緩慢地放松和取除近段主動(dòng)脈阻斷鉗，植入的人造血管用夾層動(dòng)脈瘤壁包繞縫合，起加固和止血作用。
①示環(huán)狀窄條織片加固近，遠(yuǎn)段主動(dòng)脈壁內(nèi)外側(cè)切端
?、谕瓿扇嗽煅芤浦埠?，用夾層動(dòng)脈瘤包繞縫合，起加固和止血作用
夾層降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除和人造血管移植術(shù)
術(shù)后處理與一般心臟血管大手術(shù)相同，但應(yīng)密切注意血壓情況，防止出現(xiàn)血壓升高，術(shù)后隨診復(fù)查應(yīng)注意殘余的動(dòng)脈瘤假道是否增大，增大者應(yīng)及時(shí)處理，以免發(fā)生破裂。
