轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤一般治療
一、治療
胸膜轉(zhuǎn)移瘤的治療包括原發(fā)腫瘤的治療和胸膜轉(zhuǎn)移灶的治療。前者應(yīng)根據(jù)不同的原發(fā)腫瘤性質(zhì)給予相應(yīng)的抗腫瘤治療。后者可根據(jù)胸膜轉(zhuǎn)移灶范圍及惡性胸腔積液的多少，在原發(fā)腫瘤治療的同時，采用電視胸腔鏡技術(shù)切除胸膜轉(zhuǎn)移灶、排除惡性胸腔積液、胸腔內(nèi)注入抗癌藥物，并做胸膜固定術(shù)，以減少或消除惡性胸腔積液的生成、緩解病人胸部癥狀、延長病人的生存期。
治療惡性胸腔積液病人，首先明確其原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。出現(xiàn)惡性胸水說明已全身播散，惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人在全身化療后，40%病例消失，對小細胞肺癌作全身化療，也不35%病人的胸水被控制。
75%有惡性胸水病人的原發(fā)腫瘤來源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原發(fā)腫瘤大多數(shù)來自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時，應(yīng)進行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查后仍未能找至原發(fā)肺瘤的線索，則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時間有限，沒有必要為尋找原發(fā)腫瘤而長期住院及多方檢查增加風(fēng)約有6%的病人從未找到原發(fā)腫瘤。
化學(xué)性胸膜固定術(shù)：對不宜作全身化療或全身化療無效的病人，應(yīng)考慮做化學(xué)性胸膜固定術(shù)，其目的是消滅胸膜腔，以防胸水積蓄，而不是使腫瘤體積變小。因此，此術(shù)只適于那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無癥狀，則不必為消除胸水而給病人增加。病人由于腫瘤擴散已處于臨終狀態(tài)，也沒有必要安放胸腔引流。對因胸腔積液引起癥狀的病人，經(jīng)胸穿抽液后癥狀緩解，則慶考慮做胸膜固定術(shù)。做胸膜固定術(shù)之前，要評價縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側(cè)，說明同側(cè)肺已不能正常膨脹，同側(cè)胸腔負壓升高，也不會接觸，故不宜做胸膜固定術(shù)。
化學(xué)性胸膜固定術(shù)是將某種藥劑注入胸膜腔內(nèi)，引起劇烈的化學(xué)反應(yīng)，造成壁層和臟層融合相粘，使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應(yīng)安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化劑后壁層和臟層胸膜相互粘連。
硬化劑的選擇：目前，已有多種硬化劑可供選擇，例如抗癌藥劑氮芥、爭光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四環(huán)素和小棒狀桿菌。動物實驗證明四環(huán)素是最有效的硬化劑，阿的平的長期療效欠佳，胸膜腔內(nèi)注入滑石粉可引起嚴重肺炎，抗癌藥物引起全身性胸痛、發(fā)熱，且療效不佳。
操作技術(shù)：為病人作化學(xué)性胸膜固定術(shù)前，應(yīng)該先安置胸腔閉式引流，盡量排出胸水。如果經(jīng)24h水封瓶閉式引流后肺仍不膨脹，然后采用負壓吸引，快速排水，對慢性胸腔積液的病人，有可能并發(fā)再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復(fù)張，則禁忌為病人做胸膜固定術(shù)。否則，它只會使 臟層胸膜更加增厚，進一步損害胸膜下的肺臟。
一旦肺完全復(fù)張，就爭取做胸膜固定術(shù)，百不必推遲到停止胸腔引流時才做。鑒于注射硬化劑時引起劇痛，在注入四環(huán)素前，應(yīng)給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內(nèi)注射后10～15min期間讓病人經(jīng)常改變體位，使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環(huán)素20mg計算，將其稀釋成50ml溶液，經(jīng)胸管注入胸膜腔內(nèi)。繼再經(jīng)胸管注入15ml生理鹽水，沖出四環(huán)素殘留液。
注入四環(huán)素后，立即夾信胸管2h，令病人轉(zhuǎn)變體位;仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)位和坐位，使四環(huán)素認接觸所有胸膜的表面，然后開放胸管，連接負壓-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O)最少連續(xù)吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四環(huán)素的作用在于它引起劇烈的炎性反應(yīng)，使臟層和壁層胸膜相互粘連，消滅胸膜腔。
化學(xué)性胸膜固定術(shù)在適當選擇的病例，可達80%～90%的成功率，胸膜固定術(shù)失敗的病例，是那些縱隔移向積液一側(cè)和經(jīng)胸管引流后肺不能復(fù)張的病人。
胸穿：一系列間斷的治療性胸穿排液對惡性胸腔積液病人的療效有限，治療性胸穿后1～3d內(nèi)胸水又出現(xiàn)。此外，反復(fù)多次胸穿會消耗蛋白，據(jù)計算，抽出2000ml胸水(400g/L)使病人喪失80g蛋白。反復(fù)胸穿造成胸液分隔，給以后做胸膜固定術(shù)帶來困難。因此，治療性胸穿更適合于那些晚期病例，其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復(fù)張不宜做胸膜固定術(shù)的病例也可考慮做治療性胸穿排液。
胸膜切除術(shù)：下列情況應(yīng)考慮做胸膜切除術(shù)：①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人，擬診斷性開胸術(shù)的同時，可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確，為防止惡性胸液再出現(xiàn)，也應(yīng)考慮將壁層胸膜剝除。③持續(xù)有胸腔積液并引起癥狀，同側(cè)肺塌陷的病人，應(yīng)剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例，胸膜切除術(shù)可有效地控制胸水，但手術(shù)死亡率約10%。一般情況尚好，原發(fā)腫瘤發(fā)展較慢或已控制，胸液引起癥狀的病人，才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術(shù)。
二、預(yù)后
轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸腔積液，提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病，預(yù)后極差。Chernow報道96例病人，確診后平均生存時間只有3.1個月，54%在1個月內(nèi)死亡，6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間只有2.2個月，13例乳癌病人的平均生存時間為73個月。目前，為延長病人的生命尚無有效措施
